zondag 7 februari 2010

Chirurgie samenvatting

 

Chirurgie samenvatting


 


BOVENSTE EXTREMITEIT


 


Sternoclaviculaire luxaties


Mechanisme: meestal veroorzaakt door direct inwerkend geweld op de schouder (anterieure luxatie) of op de clavicula zelf (posterieure luxatie)


Anamnese: gelokaliseerde pijn, met name tijdens schouderbewegingen


Lichamelijk onderzoek: anterieure cq posterieure positie van de clavicula ten opzichte van het sternum palpabel


Aanvullend onderzoek: conventionele opnamen hebben niet veel toevoegende waarde, CT is wel informatief


Therapie: in principe conservatief door middel van repositie en beperkte mobilisatie middels een mitella gedurende 6 weken. Repositie van de anterieure luxatie is vaak gemakkelijk, maar niet blijvend stabiel. Keuze: accepteren luxatiestand (cosmetisch minder mooi, mechanisch geen bezwaren) of operatieve fixatie. Repositie van de posterieure luxatie is meestal wel stabiel. Bij een posterieure luxatie dient men wel beducht te zijn voor letsel van de oesophagus en de grote vaten.


 


Fracturen van de clavicula


Mechanisme: direct trauma van de schouder of val op uitgestrekte hand, met name bij wielrenners


Lichamelijk onderzoek: abnormale beweeglijkheid van de twee botstukken ten opzichte van elkaar palpabel, eventueel gepaard gaand met crepitaties


Aanvullend onderzoek: de diagnose kan klinisch gesteld worden


Therapie: mitella tot gemiddeld 3 weken na het ongeval. In uitzonderlijke gevallen ontstaat pseudartrose, die alsnog bij persisterende pijn, functieverlies en/of tekenen van plexus brachialis compressie operatief hersteld kan worden. Ook voor de laterale claviculafractuur is er geen indicatie meer voor chirurgische therapie, hoewel het cosmetische resultaat tegen kan vallen door de relatieve hoogstand van het mediale deel van de clavicula.



Acromioclaviculaire luxaties


Indeling volgens Tossy:


Tossy I: uitsluitend distorsie van het gewricht


Tossy II: subluxatie van het acromioclaviculair gewricht met kapselverscheuring


Tossy III: volledige luxatie als gevolg van het eveneens ruptureren van de coracoblaviculaire ligamenten


Lichamelijk onderzoek: bij type III vindt met het klassieke pianotoetsfenomeen: de distale clavicula staat hoog en kan bij palpatie gereponeerd worden ten opzichte van het acromion, maar veert weer terug doordat de insertie van de m.trapezius aan het mediale deel van de clavicula deze omhoog trekt.


Therapie: type I en II conservatief middels een mitella tot de pijn afneemt. Over de behandeling van type III is veel discussie, vaak wordt toch voor de conservatieve benadering gekozen met hetzelfde cosmetische resultaat als bij een laterale claviculafractuur.


 


Fracturen van de proximale humerus


Mechanisme: directe val op de schouder of een val die met de uitgestrekte arm wordt opgevangen


Anamnese/lichamelijk onderzoek: pijn, zwelling en actieve bewegingsbeperking


Aanvullend onderzoek: diagnose wordt röntgenologisch gesteld. De belangrijkste fragmenten waaruit een proximale humerusfractuur kan bestaan, zijn de humerusschacht, het caput humeri, het tuberculum minus en het tuberculum majus. Aan het tuberculum minus insereert de m.subscapularis, aan het tuberculum majus de m.supraspinatus, de m.infraspinatus en de m.teres minor. Tezamen vormden deze spieren de cuff-musculatuur van het schoudergewricht, die belangrijk is voor functie en stabiliteit van de schouder. Op basis hiervan is het begrijpelijk dat blijvende dislocatie van de tubercula zal leiden tot ernstig functieverlies van het schoudergewricht. Er is dan ook een ruime indicatie voor chirurgische behandeling met repositie van eventuele fragmenten.


Therapie: bij geïnclaveerde tweefragmenten-fractuur: kan als stabiel beschouwd worden, behandeling met mitella waarbij snel begonnen wordt met passieve oefentherapie om een frozen shoulder te voorkomen. Bij drie fragmenten: praktisch altijd blijvend gedisloceerd, operatief middels mini-osteosynthese (uitsluitend schroeven en draden, grote wekedelenschade wordt vermeden). De kans op het ontstaan van avasculaire necrose is aanzienlijk bij vierfragmenten-fracturen en neemt toe in combinatie met bestaande osteoporose. Daarom wordt bij ouderen met een dergelijke fractuur veelal direct gekozen voor een hemiprothese om de humeruskop te vervangen, waarbij het tuberculum majus en minus met hun spierinserties teruggeplaatst worden waardoor een oefenstabiele situatie wordt verkregen.


 


Fracturen van de humerusschacht


Mechanisme: bij relatief hoogenergetische letsels


Lichamelijk onderzoek: in zo’n 20% van de gevallen treedt een uitval op van de n.radialis met als gevolg een dropping hand. Echter meer dan 90% berust op neuropraxie die spontaan herstelt binnen enkele maanden.


Aanvullend onderzoek: de hoogde van de fractuur door d ehumerus bepaalt de richting van de dislocatie op basis van spierinserties. Stand- en rotatie-afwijkingen tot ca. 20% zijn nauwelijks van invloed op het functionele eindresultaat.


Therapie: meestal conservatief middels ‘hanging cast’- gips waarbij tractie op de bovenarm komt via verzwaring van de onderarm. Na 1 tot 2 weken kan het gips vervangen worden door een brace. Operatieve behandeling is nodig bij multitraumapatiënten, fracturen à deux étages, gecompliceerde fracturen, gecombineerde onderarmsfracturen en indien conservatief onvoldoende repositie bereikt is. Fracturen van de distale humerus vormen een aparte groep. Hierbij is namelijk bijna altijd een operatie-indicatie met twee platen en schroeven (aan mediale én laterale zijde osteosynthese nodig).


 


Elleboogluxatie


Mechanisme: een val op de gestrekte arm, waarbij de elleboog hyperextendeert en het olecranon de fossa olecrani als fulcrum gebruikt waardoor radius en ulna dislokeren.


Anamnese/lichamelijk onderzoek: klniisch beeld kan verward worden met fractuur van de distale humerus, daarom röntgenonderzoek ter uitsluitsel.


Aanvullend onderzoek: luxatie is meestal posterolateraal (genoemd naar de richting waarin radius en ulna zijn verplaatst), maar anterieure luxaties komen ook voor.


Therapie: repositie gelukt gemakkelijk onder narcose met lichte tractie aan de onderarm en tegendruk op de bovenarm. Na repositie wordt het gewricht in 90o flexie gefixeerd door middel van een gipsspalk. Deze wordt niet langer dan 3 weken gebruikt om blijvend functieverlies te voorkomen. Op lange termijn nauwelijks restklachten in de zin van instabiliteit.


 


Fracturen van de proximale onderarm


Het humero-ulnaire gewricht verzorgt de flexie-extensiebeweging van de elleboog, terwijl het humeroradiale en radio-ulnaire gewricht de pro- en supinatiebewegingen verzorgen.


à Radiuskopfractuur:


Mechanisme: een val op de uitgestrekte arm


Lichamelijk onderzoek: geringe zwelling, pijn bij pro- en supinatie van de onderarm


Therapie: niet of nauwelijks gedisloceerde fracturen kunnen functioneel behandeld worden met enige dagen rust in verband kan gestart worden met oefentherapie. Bij duidelijke dislocatie is chirurgische behandeling met fixatie van het fragment te overwegen. Bij ernstige comminutieve fracturen wordt over het algemeen een excisie van de radiuskop verricht. Nadeel hiervan is het ontstaan van een geringe valgusinstabiliteit van de elleboog en op termijn polsklachten.


 


à Olecranonfractuur:


Aanvullend onderzoek: omdat aan het proximale uiteinde van het olecranon de m.triceps insereert en daardoor tractie op het proximale fragment ontstaat, wijken de fractuureinden bijna altijd uiteen.


Therapie: het betreft een intra-articulaire fractuur, dus anatomische repositie en operatie zijn noodzakelijk, vaak middels het Zuggurtungprincipe met twee Kirschnerdraden en een cerclagedraad (zie figuur). Als de fractuur meer naar distaal in het olecranon gelokaliseerd is, is fixatie met een plaat noodzakelijk.


 


à Antebrachiifractuur:


Lichamelijk onderzoek: abnormale stand en wekedelenzwelling


Aanvullend onderzoek: fractuur van zowel de radius als de ulna


Therapie: anatomische repositie middels operatieve behandeling waarbij zowel de ulna als de radius nauwkeurig gereponeerd worden en de repositie wordt behouden door twee platen.


 


à Ulnafractuur:


Mechanisme: een direct inwerkend geweld op de ulnaire zijde van de onderarm


Therapie: de geïsoleerde fractuur van de ulna wordt ook wel pareerfractuur genoemd. Bij geringe of geen dislocatie kan deze fractuur functioneel behandeld worden zonder uitwendige bescherming.


 


à Monteggiafractuur + Galleazzifractuur:


Aanvullend onderzoek: Monteggiafractuur: combinatie van ulnafractuur in het proximale eenderde deel van de ulna met luxatie van het radiuskopje. Galleazzifractuur: geïsoleerde distale radiusfractuur met subluxatie in het distale radio-ulnaire gewricht, wordt ook wel ‘omgekeerde Monteggiafractuur’ genoemd. Let op nauwkeurig röntgenonderzoek van de belendende elleboog- en polsgewrichten.


Therapie: voor beide fracturen geldt dat plaatosteosynthese het beste resultaat geeft.


 


Fracturen van de pols: Colles- en Smithfractuur


Mechanisme: een val op de pols met de hand in dorsale flexie (Collesfractuur) of volaire flexie (Smithfractuur). Osteoporose speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van deze fracturen.


Lichamelijk onderzoek: bajonetstand van de pols (door de dorsale angulatie staat het distale deel van de pols en hand in banjonetstand bij een Collesfractuur, of in een omgekeerde bajonetstand bij een Smithfractuur), zwelling en pijn.


Aanvullend onderzoek: distale radiusfractuur met angulatie naar dorsaal van het distale fragment (Collesfractuur) of naar volair (Smithfractuur). De Collesfractuur komt verreweg het meest voor in vergelijking met de Smithfractuur.


Therapie: een Collesfractuur kan over het algemeen conservatief behandeld worden middels repositie waarna dorsale onderarmsspalk (wegens mogelijke zwelling) die na circa 1 week wordt vervangen door een circulair gips voor een periode van 4 weken. Repositie onder lokale anesthesie: bij de liggende patiënt tractie op de fractuur uitgeoefend door tractie aan de duim, wijsvinger en middelvinger in de lengterichting van de onderarm met tegendruk op de bovenarm bij 90o geflecteerde elleboog. Hierna dorsale gipsspalk.


Bij een niet-stabiele fractuur (bijvoorbeeld bij intra-articulair verlopende fracturen of een fractuur met veel comminutie), kan chirurgische behandeling overwogen worden, bijvoorbeeld door twee Kirschnerdraden door de fractuur (Kapandji-methode) of door een externe fixateur.


Volaire afglijdingsfracturen (Smith of Barton) van de distale radius zijn over het algemeen niet stabiel en moeilijk onbloedig te reponeren. Daarom vaak operatieve behandeling waarbij via een volaire benadering een plaat op de radius wordt gezet waarmee afglijden van het distale fractuurdeel wordt voorkomen.


 


Fracturen van de middenhand


à Os scaphoideum fractuur:


Mechanisme: een val op de gestrekte arm met hyperextensie van de pols


Anamnese: weinig symptomen


Lichamelijk onderzoek: er kan sprake zijn van asdrukpijn over metacarpale I en eventueel lokale drukpijn op de tabatière anatomique


Aanvullend onderzoek: standaardröntgenfoto’s zijn vaak onvoldoende om een fractuur aan te tonen. Bij verdenking op een scafoïdfractuur wordt een scafoïdröntgenserie gemaakt waarop in vier richtingen de integriteit van het scafoïd beoordeeld kan worden.


Therapie: circulair onderarmsgips meestal 8 tot 12 weken. Bij operatieve behandeling, soms noodzakelijk bij een grote fractuuropening of bij meer letsels aan de pols, kan via volair het scafoid gemakkelijk bereikt worden, waarbij door middel van een trekschroef de fractuurdelen aan elkaar gefixeerd worden. Bij pseudartrose spongiosaplastiek.


 


à Fracturen van de overige carpalia:


Komen relatief zelden voor en worden voornamelijk conservatief behandeld.


 


à Metacarpale fracturen:


Lichamelijk onderzoek: rotatieafwijkingen, verkorting en angulatie van de fracturen leidt tot verstoring van de grijpfunctie van de hand


Therapie: conservatieve behandeling middels gipsimmobilisatie waarbij de pols in 20o dorsaal flexie moet staan, de metacarpofalangeale gewrichten in 60 tot 70o flexie moeten staan en de interfalangeale gewrichten in extensie. Vaak operatie-indicatie bij spiraalfracturen, comminutieve fracturen, multipele handfracturen en intra-articulair verlopende fracturen.


 


à Intra-articulaire fracturen van het eerste carpometacarpale gewricht (CMC-gewricht):


De Bennettfractuur en Rolandofractuur.


Aanvullend onderzoek: Bennetfractuur: bij een geforceerde abductie van de duim ontstaat een avulsiefractuur waarbij een (sub-)luxatie in het CMC-gewricht optreedt. Rolandofractuur: door een axiaal inwerkende kracht ontstaat er minimaal een driefragmenten-fractuur.


Therapie: bij de Bennettfractuur kan in principe een poging gewaagd worden om de fractuur onbloedig te reponeren en met gips na te behandelen, maar vaak wordt toch gekozen voor een directe chirurgische behandeling waarbij de repositie wordt behouden door het fixeren van de schacht van metacarpale I aan de schacht van metacarpale II met behulp van twee Kirscherdraden.


 


BEKKEN EN ONDERSTE EXTREMITEIT


 


Bekkenfracturen


Classificatie:


Type A: stabiel


-       avulsiefracturen


-       niet-gedisloceerd fracturen van de bekkenring


-       dwarse fracturen van het sacrum/os coccygis


Type B: rotatoir stabiel (let op bloedverlies)


-       openboekletsels, achterzijde van het SI gewricht intact


-       laterale compressiefracturen met letsel van de voorste bekkenring


Type C: rotatoir en verticaal instabiel (let op bloedverlies en neurologische schade)


-       complete verscheuring van de hemipelvis


Therapie:


Het belangrijkste initiële gevaar van bekkenfracturen betreft het bloedverlies. Het voornaamste doel van behandeling is dan ook het beperken van het bloedverlies door directe stabilisatie van het bekken door zo spoedig mogelijk een externe fixateur op het bekken te plaatsen, waardoor een tamponnade-effect ontstaat.


àdefinitieve therapie:


Letsels van type A: avulsiefracturen ontstaan meestal bij actief sportende jongeren en komen vooral voor bij de aanhechting van de adductoren (m.sartorius en m.rectus femoris). Relatieve rust en ontspanning is meestal voldoende om consolidatie te bereiken. Bij forse dislocatie kan repositie en schroeffixatie aangewezen zijn. Fracturen door het os pubis of sacrum kunnen vrijwel altijd conservatief behandeld worden.


Letsels van type B: de behandeling van openboekletsels is afhankelijk van de mate van dislocatie. Bij geringe dislocatie leidt enkele weken bedrust meestal tot een uitstekend resultaat. Indien de diastase van de symfyse >3 cm bedraagt, is vrijwel altijd een repositie van het bekken noodzakelijk middels externe of interne fixatie.


Letsels van type C: bij verticale verplaatsing van een bekkenhelft is repositie en operatieve stabilisatie van het bekken aangewezen.


Complicaties:


Vroege complicaties: bloedverlies intra/retroperitoneaal (uitwendige genitalia, fractuur, diffuse intravasale stolling (DIS)), neurologisch letsel, letsel van de tr urogenitalis.


Late complicaties: pijn (non-union/malunion), beenlengteverschil, bekkenasymmetrie, zithoogteverschil, partusproblemen, lage rugklachten, persisterend neurologisch letsel, seksuele dysfunctie.


 


Acetabulumfractuur


Mechanisme: ten gevolge van grote inwerkende krachten die door de onderste extremiteit doorgeleid worden naar het acetabulum, meest bekende is de ‘dashboard-fractuur’. Hierdoor ontstaat een fractuur van de achterwand van het acetabulum met een luxatie van de heup naar achteren.


Classificatie: globaal wordt onderscheid gemaakt tussen fracturen die voornamelijk in de voorste of juist in de achterste helft van het acetabulum gelegen zijn, of in beide helften.


Therapie: bij een (sub)luxatie van het heupgewricht naar posterior of anterior dient binnen 6-24 uur een repositie onder anesthesie verricht te worden om de kans op avasculaire necrose en kraakbeenbeschadiging te verminderen. Na repositie wordt de stabiliteit van de heup getest en wordt een lengtetractie aangelegd om reluxatie te voorkomen.


Gedisloceerde fracturen in het gewichtsdragende deel van het acetabulum worden in principe operatief behandeld. Na een oefenstabiele osteosynthese kan de patiënt na enkele weken bedrust gemobiliseerd worden, belasting is over het algemeen pas toegestaan na ten minste drie maanden.


Niet-gedisloceerde fracturen en fracturen buiten het gewichtsdragende deel van het acetabulum kunnen conservatief behandeld worden met bedrust en lengtetractie van de onderste extermiteit gedurende 6-12 weken.


Een derde operatieve mogelijkheid betreft het primair plaatsen van een totale heupartroplastiek, vooral bij oudere patiënten met comminutieve fracturen.


Complicaties: vroegtijdige artrose, beschadiging van de n.ischiadicus, ectopische botvorming (profylactisch indometacine bij operatieve behandeling van acetabulumfracturen), avasculaire necrose.


 


Luxaties van het heupgewricht


Er wordt onderscheid gemaakt tussen anterieure en posterieure luxaties. Een CT-onderzoek is altijd noodzakelijk ter detectie van eventuele fracturen.


à posterieure luxatie (90%): repositie van de heup onder anesthesie binnen 6-12 uur om osteonecrose te voorkomen. Bij een stabiele, concentrische repositie kan de patiënt onbelast gemobiliseerd worden gedurende 4-6 weken. Indien niet stabiel, wordt de patiënt gedurende 6 weken in tractie behandeld.


à anterieure luxatie: grotere kans op begeleidende femurkopfracturen.


à luxatiefracturen: zowel anterieure als posterieure luxaties kunnen met een fractuur van de heupkop of het acetabulum gepaard gaan. Kleine fragmenten van de heupkop of het acetabulum kunnen na repositie in het gewricht achterblijven en worden operatief verwijderd. Fracturen tot circa 20% van de oppervlakte van de achterwand van het acetabulum kunnen met een normale stabiliteit van het gewricht gepaard gaan.


 


Proximale femurfracturen


Mechanisme: bij jonge patiënten na HET, bij oudere patiënten met osteoporose. Andere risicofactoren: leeftijd, geslacht (vrouwen), osteoporose, lichamelijke inactiviteit, overmatig gebruik van alcohol en cafeïne, een eerdere heupfractuur en chronisch gebruik van psychotrope medicatie (anxiolytica, TCA’s en antipsychotica veroorzaken een verhoogde valneiging).


 


à collum-femorisfracturen:


Dit zijn intra- of extracapsulaire fracturen. Bij intracapsulaire fracturen kan de doorbloeding van de heupkop volledig verstoord worden.


Lichamelijk onderzoek: het been ligt verkort en in exorotatie


Therapie: niet-gedislokeerde fracturen kunnen conservatief behandeld worden, waarbij het risico op secundaire verplaatsing aanwezig is. De behandeling van gedisloceerde fracturen kan zowel uit osteosynthese bestaan als primair prothetische vervanging.


 


à per- en intertrochantaire fracturen:


Pertrochantaire fracturen zijn gelegen tussen het trochanter major en minor. Bij intertrochantaire fracturen zijn het trochanter major en minor niet separaat gefractureerd. Door tractie van de spieren ontstaat gemakkelijk dislocatie. De stabiliteit van de fractuur wordt voornamelijk bepaald door het wel of niet intact zijn van de posteromediale cortex.


Therapie: vrijwel altijd operatief middels directe of indirecte repositie en fixatie, meest gebruikelijk met DHS of proximale intramedullaire vergrendeling.


 


à subtrochantaire fracturen:


Mechanisme: veel vaker bij jongere patiënten ten gevolge van hoog-energetische letsels, ook pathologische fracturen komen frequent in deze regio voor.


Therapie: intramedullaire grendelpen of plaatosteosynthese.


 


Femurschachtfracturen


Mechanisme: na hoog-energetische direct inwerkende trauma’s, eerste opvang volgens ATLS. Cave: bloedverlies (tot 3 liter).


Lichamelijk onderzoek: actief zoeken naar begeleidend vaat- en zenuwletsel (zeldzaam), compartimentsyndroom (zeldzaam) en begeleidend knieband/meniscusletsel (50%).


Therapie: bij polytraumapatiënten bij voorkeur binnen 24 uur stabilisatie van de fractuur om ARDS (vetembolie) te voorkomen.


De behandeling van femurfracturen is vrijwel altijd operatief middels gesloten repositie en intramedullaire osteosynthese met proximale en distale vergrendeling voor rotatiestabiliteit. Externe fixatie is de techniek van keuze bij open fracturen zonder adequate wekedelenbedekking en bij polytraumapatiënten (korte anesthesieduur).


 


Supracondylaire en condylaire femurfracturen


Mechanisme: met name bij ouderen met osteoporotische botten bij geforceerde flexie of door hyperextensie.


Therapie: operatieve repositie en inwendige fixatie


 


Patellafracturen


Mechanisme: een klap aan de voorzijde van de knie


Therapie: minimaal gedisloceerde fracturen (<1 mm niveauverschil op het kraakbeenoppervlak) kunnen conservatief behandeld worden met gips met gestrekte knie gedurende zes weken. Gedisloceerde fracturen worden altijd operatief behandeld (middels Zuggertung).


 


Patellaluxaties


Mechanisme: plotselinge draaibeweging van een knie die in licht geflecteerde stand staat, met name bij meisjes vooral in combinatie met verhoogde laxiteit.


Lichamelijk onderzoek: meestal is spontane repositie al opgetreden bij het eerste bezoek. De knie is nog wel sterk gezwollen en de patella staat naar lateraal geluxeerd. Het mediale retinaculum van de knie is drukgevoelig.


Aanvullend onderzoek: röntgenologisch onderzoek is altijd noodzakelijk om begeleidende osteochondrale letsels uit te sluiten.


Therapie: repositie van de patella (indien dit nog niet spontaan is gebeurd). Bij een forse haemarthros kan de knie geaspireerd worden. De knie wordt gedurende vier weken geïmmobiliseerd in gips. Indien een osteochondraal fragment aanwezig is, wordt deze middels artroscopie gefixeerd of verwijderd.


Patellaluxaties kunnen habitueel worden. Is de patella meer dan 3 maal geluxeerd, dan kan operatieve behandeling overwogen worden waarbij de insertie van de patellapees naar mediaal verplaatst wordt en het mediale retinaculum gereefd wordt.


 


Fracturen van het tibiaplateau


Worden gekenmerkt door fracturen van de proximale tibia met intra-articulaire uitbreiding.


Mechanisme: plotselinge krachtinwerking op laterale of soms mediale zijde.


Aanvullend onderzoek: naast conventionele röntgenopnames is ook vaak een CT nodig.


Therapie: fracturen bestaande uit één of meerdere grote fragmenten zullen operatief gereponeerd en gefixeerd worden. De meestal aanwezige impressie van het kraakbeenoppervlak kan van distaal uit opgeklopt worden. De restholte wordt met spongieus bot opgevuld.


Bij zeer comminutieve fracturen is anatomisch herstel nagenoeg onmogelijk. De behandeling bestaat dan uit tractie en oefentherapie (conservatief) met eventueel later een knie-artroplastiek.


 


Fracturen van het onderbeen


Mechanisme: indirect trauma, bijvoorbeeld tijdens sporten. De voet blijft gefixeerd terwijl het lichaam een draaibeweging maakt, waardoor een spiraalvormige breuk ontstaat met relatief gering wekedelenletsel. Tevens bij HET.


Aanvullend onderzoek: Crurisfractuur: gecombineerde fractuur van de tibia en fibula.


Pilon-tibialefractuur: fractuur van het distale tibia-uiteinde met uitbreiding naar het enkelgewricht.


Maisonneuve-fractuur: proximale fibulafractuur gepaard met een tibiafractuur op het niveau van de enkel of mediaal bandletsel.


Therapie: bij open fracturen is het belangrijk om eerst de weke delen te herstellen. Resectie van al het avitale weefsel is noodzakelijk, gevolgd door een plastisch-reconstructieve ingreep (een gesteelde of vrij gevasculariseerde spiertranspositie met aansluitend huidbedekking is meestal noodzakelijk). De fractuurstabiliteit wordt dan meestal verkregen door externe fixatie of intramedullaire osteosynthese.


Bij gesloten fracturen en fracturen met slechts gering wordt tegenwoordig steeds vaker gekozen voor intramedullaire osteosynthese, vooral bij de diafysaire fracturen. Periarticulaire fracturen worden met de klassieke plaatosteosynthese behandeld. 


Het indicatiegebied voor conservatieve fractuurbehandeling betreft vooral de stabiele, dwarse of spiraalvormige diafysaire fracturen, met relatief weinig verplaatsing: bovenbeengips en, nadat de initiële zwelling is afgenomen, onderbeengips, later gevolgd door een loopkoker of afneembare brace.


De Maissonneuve-fractuur dient vrijwel altijd operatief te worden behandeld.


 


à geïsoleerde tibiafracturen:


Mechanisme: na direct trauma of door vermoeidheid (lange-afstandlopers en balletdansers, bij wie een repeterende stress verantwoordelijk is voor de fractuur).


Therapie: identiek aan crurisfractuur (intramedullaire osteosynthese). Er kan vertraagde consolidatie optreden doordat de fibula functioneert als een soort inwendige spalk waardoor onvoldoende compressie van de tibiafractuur plaatsvindt.


 


à geïsoleerde fibulafracturen:


Mechanisme: zelfde als bij geïsoleerde tibiafractuur; daarnaast door draailetsels waardoor een spiraalvormige fractuur kan ontstaan.


Aanvullend onderzoek: indien een fibulafractuur wordt vastgesteld, dient altijd een gericht radiologisch onderzoek van de enkel plaats te vinden om de Maissonneuve-fractuur uit te sluiten en congruentie van de enkelvork te beoordelen.


Therapie: vrijwel altijd conservatief. Als de fractuur niet of minimaal gedisloceerd is, is meestal geen immobilisatie nodig.


 


à distale tibiafracturen:


Mechanisme: pilon-tibialefracturen ontstaan meestal door rotatieletsels of door een zeer grote axiale kracht.


Therapie: minimaal gedisloceerde fracturen worden conservatief behandeld. Gedisloceerde fracturen operatief middels externe fixatie (minimale wekedelendissectie).


 


Achillespeesruptuur


Mechanisme: plotselinge beweging waarbij de m.triceps surae wordt aangespannen, na uitwijkende bewegingen, een val of trap in een kuiltje. Met name bij sporters.


Anamnese: oudere, ongeoefende sporters die directe pijn in de kuit ervaren en niet meer kunnen lopen. Karakteristiek gevoel van van achteren op de hiel of het been getrapt worden.


Lichamelijk onderzoek: test van Thompson (bij knijpen in de kuit spant de achillespees normaliter aan en treedt plantaire flexie van de voet op). De patiënt kan niet op de tenen lopen. Ook wordt vaak een karakteristiek kuiltje gevoeld ter plaatse van de ruptuur.


Therapie: conservatieve behandeling bestaat uit immobilisatie van het onderbeen en de voet, waarbij de voet in maximale spitsstand wordt gehouden. Na een periode van enkele weken wordt de spitsvoetstand geleidelijk verminderd en kan uiteindelijk een tapebehandeling plaatsvinden.


Operatief herstel bestaat uit het direct of indirect bij elkaar brengen van de geruptureerde uiteinden. De nabehandeling volgt in grote lijnen die van de conservatieve therapie.


De totale herstelduur is lang en bedraagt minimaal vier maanden.


 


Inversietrauma van de enkel


De belangrijkste stabilisator rond de enkelvork is het ligamentum fibulotalare anterior. Indien een inversietrauma leidt tot rupturering scheurt dit ligament als eerste. Bij een nog grotere krachtinwerking kan tevens het ligamentum fibulocalcaneare en/of het ligamentum fibulotalare posterior scheuren. Daarnaast kan een enkelbandletsel gepaard gaan met een fractuur van een, twee of drie malleoli of met diastase van het distale tibiofibulaire gewricht.


Lichamelijk onderzoek: fysisch-diagnostisch onderzoek binnen 48 uur is niet betrouwbaar, een uitgesteld onderzoek na 4 tot 5 dagen daarentegen wel.


Aanvullend onderzoek: alleen geïndiceerd als de patiënt niet in staat is de voet te belasten gedurende vier passen en/of als hij pijn aangeeft op de dorsale zijde van een of beide malleoli.


Therapie: functionele tapebandage of enkelbrace gedurende zes weken. Vaak wordt ook NSAID’s, ijsapplicatie en fysiotherapie voorgeschreven, maar dit is niet wetenschappelijk bewezen effectief.


 


Enkelfracturen


Classificatie: Weber-classificatie:


Weber A: fractuur distaal van de syndesmose


Weber B: fractuur ter hoogte van de syndesmose


Weber C: fractuur proximaal van de syndesmose


Therapie: conservatieve therapie bij de geïsoleerde stabiele Weber A- of Weber B-fractuur (<1 mm dislocatie) en intacte syndesmose met onderbeengips gedurende zes weken.


Operatieve therapie bij instabiele Weber A- of B-fracturen en alle Weber C-fracturen. Wanneer de syndesmose niet meer intact is, wordt een stelschroef gebruikt om de enkel weer congruent te maken. Osteosynthese met schroeven en/of plaat, eventueel gecombineerd met Zuggertung of Kirschnerdraad, fixateur externe.


 


Talusfracturen en -luxaties


Mechanisme: geforceerde draaibewegingen van de voet, geforceerde dorsiflexie van de enkel of een vanaf de voetzool inwerkende compressiekracht.


Luxaties en fracturen van de talus zijn berucht vanwege het optreden van avasculaire necrose van het corpus tali. In de talus kunnen de volgende fracturen ontstaan:


-       fracturen van het corpus tali


-       fracturen door de talushals


-       osteochondrale fracturen (botfragmenten met deel kraakbeenoppervlak)


Een talusluxatie kan tibiotalair of subtalair voorkomen.


Therapie: talusluxaties worden behandeld met een gesloten of open repositie gevolgd door immobilisatie waarbij de voet gedurende zes weken onbelast wordt gelaten.


Talushalsfracturen worden in optimale positie open gereponeerd en gefixeerd. Dit geldt ook voor fracturen van het corpus tali. Bij osteochondrale fracturen kan atroscopische verwijdering van losse kraakbeenfragmenten uitgevoerd worden.


 


Calcaneusfracturen


Mechanisme: na een val van hoogte die opgevangen wordt door de hielen. Wervelfracturen zijn hierbij ook mogelijk.


Lichamelijk onderzoek: pijn, zwelling en vervorming van de hiel. Een dag na het letsel ontstaat meestal een karakteristiek hoefijzervormig hematoom rond de calcaneus en hiel.


Aanvullend onderzoek: zowel intra-articulaire als extra-articulaire fracturen mogelijk. Extra-articulaire fracturen ontstaan meetal in het posteriuere deel van de calcaneus waarbij een avuldsie van de achillespees kan ontstaan. Intra-articulaire fracturen gaan gepaard met een verstoring van het subtalaire gewricht wat meetsal leidt tot hoogteverlies en verbreding van de calcaneus. Radiologisch te herkennen door een vermindering van de hoek van Böhler (zie figuur). Voor een goed inzicht in het verloopv an de fractuur is een CT-scan noodzakelijk.


Therapie: aangezien de calcaneus grotendeels is opgebouwd uit spongieus bot, ontstaat een impactie van het bot, waardoor herstel van de vorm moeilijk is. Na operatieve repositie resteert een holte in het bot die opgevuld moet worden met een spongiosaplastiek.


Afhankelijk van de plaats en mate van dislocatie kunnen extra-articulaire fracturen conservatief behandeld worden door repositie en gipsimmobilisatie. Intra-articulaire fracturen worden meestal operatief veranderd middels open repositie en interne fixatie, aangevuld met een spongiosaplastiek.


 


Fracturen van de voorvoet en tenen


à fracturen van de metatarsalia:


Mechanisme: fracturen van de metatarsalisa ontstaan meestal ne een direct trauma.


Therapie: Fracturen van de basis van de metatarsalia en diafyse zijn gewoonlijk weinig gedisloceerd, zodat gipsimmobilisatie geduredne enkele weken volstaat.


Bij meerdere spiraalvormige metatarsale fracturen of subcapitale fracturen gebeurt vaak onbloedige repositie en fixatie middels percutane Kirschnerdraden.


 


à mars- of vermoeidheidsfractuur:


Mechanisme: chronische overbelasting, zoals na sport of het lopen van een lange mars (militairen).


Lichamelijk onderzoek: pijn en lokale zwelling.


Aanvullend onderzoek: fractuur ter hoogte van de diafyse van metatarsale II, toont meestal enige callusvorming ter plaatse.


Therapie: relatieve rust


 


à fracturen van de tenen:


Mechanisme: een val van een zwaar voorwerp of door stoten, vaak industriële letsels


Therapie: herstel van mogelijk wekedelenletsel


Fracturen van de basisfalanx kunnen behandeld worden met een pleisterverband. 


 


Compartimentsyndroom


Mechanisme: als binnen een of meer van de compartimenten een zodanige drukverhoging optreedt dat de doorbloeding van dat compartiment in het gedrang komt. Deze drukverhoging ontstaat meestal door bloeding of oedeem na een trauma, maar ook een te strak verband kan de oorzaak zijn. Deze verhoogde druk leidt tot ischemie van het compartiment.


Anamnese: excessieve pijn in een compartiment of in het gehele been. Deze pijn kan optreden na een vrij interval en is meetal heviger dan normaal bij een fractuur of contusie.


Lichamelijk onderzoek: palpatie van het compartiment is pijnlijk. Het compartiment voelt gezwollen aan. Later kunnen paresthesieën (tintelingen) ontstaan, tenslotte kan de motoriek uitvallen.


Aanvullend onderzoek: bij twijfel kan een compartimentdrukmeting worden verricht.


Therapie: direct een fasciotomie. Bij een beginnend compartimentsyndroom kan een drukmeting worden herhaald.


 


Acute buik


Afleiders:


-          afwijking thorax (MI, pneunomie)


-          systemische afwijkingen (ontregelde DM, loodintoxicatie, uremie, etc)


-          medicatie kan pijnklachten doen verminderen


-          ouderen minder klachten


-          jonge kinderen


Anamnese:


-          ontstaanwijze (acuut, geleidelijk), continue pijn/ aanvallen (koliek), nieuwe klacht/ eerder gehad


-          karakter van de pijn:


-          scherpe pijn + duidelijk gelokaliseerd duidt op pariëtale pijn en dus op peritonitis


-          vage slecht gelokaliseerde pijn wijst op viscerale pijn tgv rek op de wand van een orgaan


-          uitstraling, bewegingsdrang, lokalisatie


-          koorts, eetlust, N, V, Def, RBV, Icterus, Hematurie, Menstruatie


-          oorpijn/hoesten (cave pneunomie)


-          medicatie (NSAID's, corticosteroïden kunnen pijn verminderen, OAC kan verhoogde bloedingsneiging na trauma geven, bijwerking van med)


-          allergie, reizen, fam anamnese


Lichamelijk onderzoek:


-          alg: indruk, RR, pols, T, AF, bewustzijn, icterus, cyanose


-          Abdomen:


-          Inspectie: (bolle buik, littekens)


-          Auscultatie: stille buik (perforatie/peritonitis), hyperperistaltiek (gootsteengeluiden bij ileus)


-          Percussie: opgeheven leverdemping bij perforatie, hypertympanie (ileus, megacolon)


-          Palpatie: drukpijn, palpabele massa, defense musculaire (actief à spierverzet, passief à peritonitis), loslaatpijn (contralateraal wijst op peritoneale prikkeling)


-          RT: opstootpijn naar re (appencicitis acuta), tumor, RBV


-          VT: slingerpijn/opstootpijn


-          Psoasfenomeen: appendicitis/abces


-          Palpatie liesregio: liesbreuk/femoraalbreuk, gebarsten AAA à afwezige pulsaties


Aanvullend onderzoek:


-          Lab: Hb, Ht, CRP, BSE, L, Tr, elektrolyten, LF, NF, glucose, amylase, evt lipase, lactaat, bloedgas


-          Urineonderzoek: eiwit, glucose, ery's, L, bili, sediment, zwangerschapstest


-          Radiologisch onderzoek: X-thorax (staand/liggend), X-BOZ (staand/liggend), echografie, CT, angiografie, ECG, laparoscopie?, punctie?


Indeling buikpijn veroorzaakt door:


1.     'itis'


2.     obstructie, afsluiting hol orgaan


3.     bloeding


4.     restgroep (pancreatitis acute, acute mesenteriale ischaemie)


oorzaken buiten de buik: pneunomie, MI, postOK, systemisch, herpes zoster b.v, rectushematoom: bij COPD pt door frequent hoesten a. epigastrica ruptuur à hematoom bij rectusschede.


 


                                   Ulcus ventriculi, MI, acute cholecystitis, oesphagusperforatie


 


 











RBB


Acute cholecystitis, cholangitis


Cholelithiasis


Ulcus duodeni


Hepatitis


Hepatomegalie


Pyelonefritis


Appendicitis


Pneunomie


          LBB


       Miltruptuur


    Ulcus ventriculi


Aneurysma aorta


Colonperforatie


Pyelonefritis


Pneunomie


ROB


Appendicitis


Salpingitis


EUG


Nefrolithiasis


Hernia incarcerata


Meckel-divertikel


M. Crohn


Coecumperforatie


Psoasabces


          LOB


        Diverticulitis


Salpingitis


EUG


Nefrolithiasis


Hernia incarcerata


M. Crohn/CU


Colonperforatie


Psoasabces


                        Acute pancreatitis, appendicitis (vroeg), mesenteriaal trombose, AAA, diverticulitis


 


à 1. ‘itis’:


Anamnese: pijn continu, eerst vaag, later hevig, N, V, def blijft uiteindelijk uit, koorst, eerst subfrebiel later hoog.


Differentiaal diagnose:


-          appendicitis acuta


-          cholecystitis acuta


-          UD/UV, perforatie (kan in pancreas perforeren à pijn rug)


-          salpingitis


-          diverticulitis


-          cystitis


-          pancreatitis


-          lymfadenitis


-          M. Crohn


-          infiltraat: koorts, zaagtand/piekende koorts à thoracaal abces=subfrenisch abces à dyspnoe + koorts, abdominaal abces=peritoneaal abces.


 


Appendicitis acuta:


Anamnese: N, V, pijn rond regio umbilicalis, later zakt pijn naar punt van Mc Burney, vervoerspijn, hoestpijn, verminderde eetlust, subfebriele T, later hoge koorts


Aanvullend onderzoek: lab, echo


Therapie: appendectomie (lap/open mbv wisselsnede op punt van Mc Burney)


Typen:


-          flegmoneus ontstoken: kort bestaande ontsteking van de appendix


-          gangreneus: fors ontstoken à necrose à hoge kans op perforatie


-          abces: langer bestaand appendicitis à perforatie à omentum/peritoneum naar appendix à appendiculair infiltraat.


 


Diverticulitis:


Anamnese: diverticulose zijn asymptomatisch, krampen, diarree/obstipatie, acute diverticulitis meestal pijn regio epigastrio (zakt uit naar LOB), koorts, dysurie; RBV bij perforatie


Hinchey stadia (4): flegmoneus, paracolisch abces, purulente peritonitis, fecale peritonitis.


Aanvullend onderzoek: CT-scan, laparotomie, diverticulose: endoscopie à diverticulitis gecontraindiceerd vanwege risico op perforatie


Therapie:


-          conservatief, AB, vloeibaar dieet evt zonder peritonitis


-          uitblijven verbetering < 48 uur beeldvormend onderzoek


-          OK (10-20%), abces draineren, hartmann


-          chronisch klachten/aanvallen (2-3 aanvallen): Hartmann procedure (sigmoidresectie + aanleg colostoma, 30-50% niet opgeheven)


 


à 2. Obstructie


-          afsluiting dunne darm (ileus à volvulus, invaginatie, adhesies, atresieën)


-          afsluiting dikke darm (ileus obv tumoren, ontstekingsprocessen (Crohn, CU, divertikels))


-          afsluiting urinewegen/galwegen (nierstenen, galstenen)


 


Ileus:


Indeling:


- mechanisch ileus (obstructie ileus): obstructie van het lumen van de darm (dunne darm/colon)


            - ileus met strangulatie: afsluiting van de bloedtoevoer naar een gedeelte van de darm


            - ileus zonder strangulatie


- paralytisch ileus (adynamisch ileus): geen obstructie, gestoorde darmpassage is het gevolg van het niet/ineffectief contraheren van de darmwand (door b.v. post abdominaal OK, peritonitis)


Etiologie:


Mechanisch ileus:


-          obstructie intra-luminaal: faeces (coprostase), galsteen, voedselprop, corpus alienum


-          obstructie door afwijking in de darmwand: stenoserende carcinoom, diverticulitis, strictuur (stenose) bij b.v. Crohn, congenitale stenose.


-          obstructie door afwijking buiten de darmwand: streng (a.g.v. operatie in abdomen), adhesies, extraintestinale tumoren (ovariumtumor met doorgroei), herniatie.


-          volvulus (steeldraai, te groot mesocolon)


-          invaginatie (instulpen van b.v. coecum in colon ascendens à vnl op kinderleeftijd, oorzaak idiopatisch/infectie, op oudere leeftijd plaats dunne darm, oorzaak: meckels divertikel (uitstulping dunne darm, overblijfsel van embryonaal, 2% blijft dit bestaan), poliep, lymfoom


Paralytisch ileus:


-          post-OK


-          bij peritonitis, pancreatitis, retroperitoneaal hematoom, ernstige elektrolytstoornissen.


-          Ogilvie (acute pseudo-mechanische obstructie van het colon na een ziekteproces door afwijkingen van de peristaltiek ontstaat een megacolon, kan ook door psychofarmaca).


Anamnese: acuut (soms subacuut/wisselende periode van klachten/niet/chronisch), buikpijn à krampend, koliekpijn (mech ileus), continu (paralyt), misselijkheid, braken, opgezette buik, uitblijven defaecatie + flatulentie, dehydratie + shock (vergevorderd/bij strangulatie), kan veel vocht verliezen door een ileus, vochtresorptie door dunne darm.


Lichamelijk onderzoek:


-          inspectie: opgezette buik (puntbuik)


-          auscultatie:


-          mech: gootsteengeruizen, hoogklinkende geluiden


-          paraly: stille buik (tenminste 5 min)


-          percussie: hypertympanie, opgeheven bij paralytisch ileus


-          palpatie: drukpijn


-          RT: vaak leeg ampul


Aanvullend onderzoek:
Lab: leuko's, CRP, elektrolyten, lactaat


X-BOZ: spiegels, uitgezette lissen, obstructie, diff. dikke/dunne darmlissen, evt CT-scan (tumoren, divertikels), dunne darmpassagefoto, coloninloopfoto.


Therapie:


-          chirurgie (strangulatie, mech ileus) à oorzaak wegnemen


-          conservatief m.b.v. klysma's, maagsonde (krijgt maagretentie, maagsappen kunnen niet weg, door maaghevel kunnen die weg, anders kans op aspiratie), infuus à adhesies


-          invaginatie à conloninloopfoto/ colonoscopie


-          post-ok paralyse à conservatief


 


Afsluiting dikke darm:


Ileus, congenitaal (Hirschsprung à agangliose van de zenuwen bevestigd door coloscopie + PA), coprostase, infectie, tumoren, diverticulitis, corpus alienum.


Anamnese: uitblijven defaecatie, V (laat verschijnsel) à fecale lucht


Lichamelijk onderzoek: inspectie: paddenbuik, percussie: soms tympanie, palpatie: vaak gevuld linker colon, RT: massa rectum soms


Aanvullend onderzoek: lab, coloscopie: waterige oplossing, contrast kan bij een perforatie de darmen aantasten = toxisch


Therapie: klysma, operatief


 


Galstenen en cholangitis:


Anatomie:


De galblaas ligt tegen de caudale zijde van leversegment 4 en 5 en is 5-12 cm lang, met een inhoud van 30-100m en is bedekt met peritoneum en vormt de laterale rand van het lig hepatoduodenale. Hierin lopen de ductus choledochus, de vena porta, a. hepatica propria. De galblaas draineert in de ductus cysticus die uitmondt op de overgang van de ductus hepaticus communis (d. hepaticus sinistra en dextra uit de lever, intrahepatische galwegen) en de ductus choledochus. De ductus choledochus draineert samen met de ductus pancreaticus bij de papil van Vater (sfinter van Oddi) in het pars descendens van het duodenum.


Vascularisatie: a. cystica (a. Hepatica dextra), uit takjes vanuit het leverbed.


Driehoek van Calot: ruimte tussen de a. cystica, d cysticus en d hepaticus communis.


Driehoek van Budde/Moosman: zie driehoek van Calot, alleen nu de a. cystica niet als craniale begrenzing maar de inferieure opp van de lever.


Globaal gesproken worden 2 typen galstenen (cholelithiasis) onderscheiden: cholesterolstenen (80%) en bilirubinepigmentstenen (20%).


Oorzaken/RF voor verhoogde chol secretie: vrouwelijk geslacht, leeftijd, genetische factoren, oestrogeengebruik, obesitas, darmziekten (malabsorptie van galzuren), verminderde galzuurexcretie, hoge chol productie, verminderde galblaasmotiliteit, FFF=fourty, fertile, female.


 


Galstenen zijn vaak asymptomatisch. Als een galsteen de ductus cysticus (cholecystolithiasis) afsluit, ontstaat een galaanval, eventueel gecompliceerd door een acute cholecystitis (galblaas vergroot en druk neemt toe, onsteking en oedeem=hydrops van de galblaaswand, sec infectie bacterieel van E.coli, Klebsiella, enterococcen, evt complicaties: necrose, abcesvorming, empyeem en perforatie). Als de obstructie incompleet, intermitterend en recidiverend is, ontstaat een chronische cholecystitis.


 


Als een galsteen de ductus choledochus (choledocholithiasis) afsluit, ontstaat een galaanval(koliek) en een obstructie-icterus die vaak gecompliceerd wordt door een cholangitis (ontsteking van de galwegen) of pancreatitis (als het ook de ductus pancreaticus afsluit).


 


Kleine stenen kunnen de papil van Vater passeren, waarna de symptomen spontaan verdwijnen à passerende steen.


 


Anamnese: asymptomatisch; galkoliek: plots ontstane pijn in epigastrio of rechter bovenbuik, pijn straalt bandvormig uit en naar de rug + schouderbladen, aanval duurt 15 min tot enkele uren, bewegingsdrang; N +, V+, onrust, transpireren; pijn vaak erger of ontstaan na vettig eten; koorts (door cholecystitis); icterus; ontkleurde ontlasting, donkere urine bij een obstructie distale galwegobstructie à choledocholithiasis; indien de pijn > 6 uur aanhoudt is er meestal sprake van een acute cholecystitis of pancreatitis.


Lichamelijk onderzoek: oppervlakkige ademhaling, icterische sclerae, palpatie rechter bovenbuik pijnlijk, soms actief defense musculaire


Aanvullend onderzoek:


-          Lab: L, CRP, AF verhoogd, gamma GT verhoogd, bilirubine verhoogd, ASAT/ALAT soms; infectieparameters (cholecystitis of andere ontsteking GW).


-          Urineonderzoek: bilirubine


-          Echo bovenbuik: slagschaduw na steen, soms verdikking galblaaswand (cholecystitis), hydrops, verwijde galwegen bij obstructie onder het niveau van de inmonding van de ductus cysticus.


-          MRCP: mbv MRI scan worden de galwegen opgespoten, niet invasief.


-          ERCP: endoscopische retrograde choangiopancreatografie, ro-onderzoek van de galwegen, via scoop ingebracht via de mond naar papil van Vater (evt papillotomie) daar contrast gegeven. Hiermee kan je ook de steen weghalen (extractie + ballon leegvegen)/crushen. Indicatie: bij verdenking extra-hepatische galwegpathologie. Complicaties: pancreatitis en cholangitis, duodenum perforatie, nabloeding (door papillotomie).


-          X-BOZ: chol stenen niet op zichtbaar, nierstenen wel.


Therapie:


-          expectatief: pijnbestrijding en ursodeoxycholzuur (lost galstenen op), doet niet veel


-          ERCP bij cholangitis (verwijde galwegen, > 8 mm)


-          laparoscopische cholecystectomie (bij symptomatische cholecystolithiasis (1 à 2 weken), bij cholecystitis (binnen 4 dagen), bij choledocholithiasis/cholangitis eerst ERCP waarna 6 weken wachten tot cholecystectomie)


 


à 3. Bloeding intraperitoneaal (meestal trauma miltruptuur, leverruptuur)


Miltbloeding:


Mechanisme: trauma, spontaan (infecties à malaria/tumoren)


Anamnese: pijn


Lichamelijk onderzoek: palpatie wat drukpijn, RT: mgl opstootpijn


Aanvullend onderzoek: lab: Hb vaak onveranderd


Therapie: laparotomie (bloeding stoppen, miltextirpatie/mesh)


 


à 3. Bloeding retroperitoneaal (nier trauma, gebarsten aneurysma)


Anamnese: pijn, shock


Lichamelijk onderzoek: ausculatie: soms iets verminderd, palpatie: pulserende massa; shock


Aanvullend onderzoek: Hb eerst onveranderd


Therapie: OK, nierletsel operatief zodra shock optreedt.


 


à 3. Bloeding intraluminaal (tr dig (UV/UD), tr urogen (EUG, endometriose, geruptureerd follikel))


Anamnese: bloedverlies uit aangedane lichaamsopening, braken (hematemesis), def: melena/RBV


 


à 4. Restgroep:


Pancreatitis acuta:


Anamnese: pancreatitis veroorzaakt oedeem en zwelling en soms autodigestie (door pancreasenzymen) met necrose. Pancreatitis veroorzaakt hevige pijn, niet-koliekachtig in epigastrio, uitstralend naar de rug, borst of linkerschouder, en wordt minder door voorover te buigen of knieen op te trekken. Eten verergert de pijn. V+, koorts, shock.


Aanvullend onderzoek: hoge spiegels van pancreasenzymen (amylase en lipase) in het serum en urine; echografie; CT.


Oorzaken: alcoholmisbruik, galstenen, idiopatisch, hypercalciemie, hypertriglyceridemie, buiktrauma’s, infecties (bof, coxsackievirus), tumor, geneesmiddelen (steroiden, diuretica, azathioprine), ERCP, ulcuslijden,



Vaatlijden


Risicofactoren: roken, DM, hypertensie, hypercholesterolemie/hyperlipidemie, familie-anamnese, obesitas, man, leeftijd. Een patiënt met vaatlijden heeft veelal ook afwijkingen elders in de vaten, zoals in coronairvaten.


 


Anatomie:


Aorta abdominalis (normale diameter: 1,5-2 cm) à a. iliaca communis à a. iliaca interna en a. iliaca externa à a. femoralis communis à a. femoralis profunda (collateraalvorming, a. circumflexa fermoris lateralis/medialis) + a. femoralis superficialis (bovenbeen vascularisatie) à a. poplitea à a. tibialis anterior (a. dorsalis pedis), truncus tibiofibularis, a. peronea/fibularis, a. tibialis posterior (a. plantaris med/lat).



Oppervlakkige veneuze systeem (v. saphena magna (mediaal), v. saphena parva (lateraal van de voet))


Diepe systeem: v. femoralis communis, v. femoralis superficialis, v. poplitea, v. tib ant/post, v. peronea.


Ertussen v. perforantes.


(spinnenkop is het gedeelte van de vsm vlak voor de inmonding in de v. femoralis communis)


 


Anamnese:


POB, palpitaties, COPD, vroegere vaatoperaties


RF: roken, DM (afw meestal perifeer, in de microarteriën), hypertensie, hypercholesterolemie/hyperlipidiemie, familie-anamnese, obesitas, man, leeftijd.


Pijn bij lopen, neemt toe tot aan max loopafstand. Pijn verdwijnt vervolgens relatief snel bij stilstaan, waarna pt weer dezelfde max loopafstand kan lopen. Pijn zit meestal een niveau lager dan de oclusie. B.v. pijn in de kuit t.g.v. occlusie AFS.


Afsluiting van de a. iliaca communis of interna kunnen claudicatie klachten in de bil geven of er kunnen erectiestoornissen optreden.


Medicatie: ergotamine, B-blokkers (kan spasme van de vaten geven)


Acute ischemie: pijn, pulsatieloos, paresthesiën, wit, paralyse


 


Symptomen: 5 p’s


Pain                  hevige pijn


Pallor                bleekheid


Pulselessness    geen perifere pulsaties


Paralysis           verlies van motorische functie


Parastesia         verlies van sensorische functie


 


Classificatie volgens Fontaine:


Stadium I: asymptomatische afwijkingen (occlusie/aneurysma <50%)


Stadium II: claudicatio intermittens


Stadium IIa: niet invaliderend (>200 m loopafstand)


Stadium IIb: invaliderend (<200 m loopafstand / invaliderend)


Stadium III: rustpijn en/of nachtpijn (s’nachts het bed uit om even te bewegen)


Stadium IV: ulcera/necrose/gangreen (nat gangreen=ontstoken).


 


Lichamelijk onderzoek:


-          inspectie: kleur, veneuze refill, capilaire refill, temperatuurverschil, ulcera’s, oedeem, schimmelnagels, veneuze insufficiëntie, blaren (door druk van het oedeem)


-          palpatie: pulsaties (bij < 30% flow voel je niets meer)


-          motoriek/sensibiliteit


-          proef van Buerger (blanching/depending rubor à intens rood/wit na afhangen/omhoog tillen)


-          cor/carotiden/abdomen à souffle (hoor je pas bij 70% stenose)


 


DD pijn in de benen:


-          orthopedisch: coxarthrose


-          systemisch: SLE, fenomeen van Raynaud, RA, sclerodermie


-          vaatlijden: vaatocclusie/stenose, DVT


-          neurologisch: HNP


-          medicamenteus: ergotamine, b-blokkers


-          veneuze claudicatio intermittens (na iliofemorale trombose, waarbij een beperkte rekanalisatie, bij inspanning pijn doordat de arteriële aanvoer toeneemt, maar niet weg kan stromen)


-          chronisch loge syndroom (bij jonge mensen, hypertrofie van spieren belemmert veneuze afvoer, waardoor pijn bij inspanning)


-          neurogene claudicatio intermittens (bij herniatie tussenwervelschijf)


-          entrapment syndroom van de a. poplitea (bij jonge mensen, abnormaal beloop van a. poplitia waardoor ¯doorbloeding bij inspanning)


 


Aanvullend onderzoek:


-          laboratoriumonderzoek: Hb, Ht, BSE, glucose, ureum, creatinine (angiografie, nieronderzoek), lipidenspectrum


-          ECG


-          Enkel-arm index (<90%=stenotische afwijkingen), DM, doppleronderzoek mag je niet vertrouwen à verdikte media à comprimeerbaarheid vermindert


-          >105%     PAOD uitgesloten, excl DM pt


-          90-105%   PAOD onwaarschijnlijk à looptest > 95% à ontslag


-          75-90%    PAOD wrs, bij inspanning <85%


-          <75%       PAOD, met zekerheid aantoonbaar


-          <50%       multipele occlusie.


-          Looptest (EAI na inspanning)


-          Ateriële duplex (meet de stroomsnelheid van het bloed), korte leasie à ontslag


-          Angiografie (seldingers=via de a.fem), CTA


-          MRA


 


Therapie:


-          Fontaine I/IIa: stop roken, looptraining (3x/week/30 min/6 mnd), voetverzorging, medicamenteus:


-          statines en ascal (30-100 mg 1dd1) voor iedere patiënt met atherosclerose


-          B-blokker om HF op 60-65 slagen per minuut in te stellen


-          Indicatie tot endovasculaire/chirurgische interventie: F IIb, III en IV


-          PTA (percutane transluminale angioplastiek) met/ zonder stentplaatsing (mn iliacagebied) à dotteren rek je juist het gezonde vaatdeel uit. Druk je niet de plaque mee in de wand. Onder Poupart werkt PTA slechter.


-          chirurgische arteriële reconstructie (afh van aangedane traject, >60 cm), bij voorkeur met autologe vene tpv de benen (VSM mn, in situ: maak je kleppen kapot à takken afbinden laat je dus vene op plaats zelf liggen of reversed vanwege de kleppen, nadeel diam verschillend), anders kunststof prothese/stent à liever in de buik (Dacron, PTFE hogere kans bloeding, reocclusie):


-          Aorta-iliacale bypass


-          Aorta-bifemorale bypass


-          Axillo-bifemorale bypass


-          Femoro-femorale cross-over bypass


-          Femoro-popliteale bypass


-          Supragenuaal (tot boven de knie)


-          Infragenuaal (tot onder de knie)


-          Femoro-crurale bypass


-          sympatectomie (lumbaal) à voorstadia bij amputatie à betere huiddoorbloeding.


-          endarteriëctomie: bij korte stenose en occlusies. De intima en een deel van de media wordt verwijderd, vat wordt met een patch weer gesloten.


-          trombo-embolectomie: bij acute arteriële afsluiting, bloedvat wordt geopend, catheter opgevoerd tot voorbij embolus gebracht, ballon opgeblazen en met embolus teruggetrokken.


-          Amputatie: als er geen mogelijkheid meer is tot arteriële vaatreconstructie of bij ernstige infectie.


 


Vene moet > 3 mm, vene-mapping evt voor bepaling welke vene, hepariniseren.


Bij iedere bypass levenslang nabehandeling met orale antistolling, acetosal (autoloog), sintrom (kunststof).


Complicaties: compartimentsyndroom, hematoom, occlusie, infectie, graft complicatie, pseudo-aneurysma, etc.


 


à Vals aneurysma (aneurysma spurium):


Wand bestaat uit bindweefsel, fibreus weefsel van de trombus (geen ‘wand’). Het valse aneurysma is het gevolg van een bloeding uit het defect in de vaatwand, waaromheen zich een trombusmassa vormt die door het omliggende weefsel wordt getamponneerd. Ontstaat vaak na angiografie.


Anamnese: pijn, pulserende massa


Aanvullend onderzoek: echo, angio


Therapie: echogeleide compressie, operatief uitruimen/graft


 


à Aneurysma:


Lokalisatie: lies, buik, poplitea (aneurysma komen met name in de buik (95%) voor omdat daar het elastine in de vaten minder voorkomt). Komt vnl voor bij personen rond de 60-80 jaar. Marfan geeft een verhoogde kans op thoracale aneurysma (OK indicatie > 6cm).


Anamnese: 50% is symptomatisch: pijn rug/buik, drukpijn op aneurysma, CI, thrombose, perifere emboliën. Bij ruptuur plots hevige abdominale/lumbale pijn, pulserende massa in epigastrio, gemarmerde huid abdomen/benen, shock.


Aanvullend onderzoek: echografie, CTA


Therapie:


Medicamenteus: statines, aspirine


Consvervatief: halfjaarlijks echografie tot 5,5 cm


OK-indicatie: >5,5 cm (20% kans op ruptureren in 1 jaar tijd), soms bij vrouwen 5,0cm, groei > 1 cm/jaar in diameter, symptomatisch/geruptureerd aneurysma.


 


Indicaties endoscopische stent: (aneurysma laat je zitten ivm vergroeiingen in omliggend weefsel)


-          > 1,5 cm van infrarenaal


-          niet te bochtige aorta abdominalis


-          bifurcatio < 90 graden


-          a. femoralis communis goed doorgankelijk.


-          Diam iliaca > 3 cm.


-          > 70 jaar


Broekprothese (bi-iliacaal):


-          bij AAA + aneurysma van de iliaca > 3 cm


Buisprothese: AAA


Suprarenale AAA: Crawford-procedure à thoraco-laparotomie.


Post OK bifurcatio prothese: vaak pijn in de bil, omdat a. iliaca interna weg is. Nu moet al het bloed van de AIE komen.


 


Complicaties prothese: bloeding, ischemie (darmen, dissectie (door klem), embolie à afsluiting beenvaten (occlusie)), Platzbauch (alle darmen eruit door verhoogde druk, bv hoesten), DC/MI, fistelvorming (bv. Naar jejunum-prothese à darmbact in prothese), erectiestoornissen, nierfunctiestoornissen, dissectie, lekkage, infectie prothese (incid 2%, 60% overlijdt) à meestal stafylococcus epidermis (huidbact), minder virulent, th/AB spoelen bij verse prothese, anders prothese vervangen. Een geïnfecteerde prothese is ribbelig i.p.v. glad zoals bij een goed ingegroeide prothese.


Complicaties stent: lekkage AMS in het aneurysma à perforatie, verschuiving/lekkage, blijvend ruptuur gevaar, daarom CT co jaarlijks.


 


Angina abdominale: stenose darmvaten, na het eten hebben de darmvaten meer O2 nodig à pijn.


Sacculair aneurysma: zwakke plek in de wand à kleine uitstulping.


 


à Carotisstenose:


De hersenen worden door 4 grote arteriën verzorgd:


-       A. carotis communis (li ontspringt deze uit de aortaboog, re uit de truncus brachiocephalicus) bdz


-       int vormen voorste deel cirkel van Willis, geen extracraniële vertakkingen


-       ext vertakt in oathyroidea sup, lingualis, facialis, extracraniële vertakking


-       A. vertebralis bdz à A. basilaris (achterste deel vd cirkel van Willis)


Met carotisstenose wordt meestal een vernauwing in de carotisbifurcatie (a.carotis comm splitst in a. carotis interna/externa) en in het begin vd carotis int bedoeld.


-       Mild: 0 - 29%


-       Matig - ernstig: 30 - 69%


-       ernstig: 70 - 99%


 


Aanvullend onderzoek:


-       laboratoriumonderzoek (BSE, L, Tr, Hb, Th, TT methioninebelastingstest, CRP, ALAT, glucose, creatinine, cholesterol, LDL, HDL)


-       uitsluiten andere oorzaken: dm, epilepsie, polycythaemia vera, migraine


-       DD bloeding/ischemisch infarct: MRI/CT brein


-       zoeken naar emboliebron: ECG (AF), duplexechografie, CT-angiografie, MR-angiografie, angiografie


Therapie:


-       stoppen met roken


-       medicamenteus (trombocytenaggregatieremmer, antistolling) à ascal 30-100mg 1dd1 /statines ook bij een normaal lipidenspectrum.


-       operatief:


Ø  symptomatische stenose > 70%


Ø  asymptomatische stenose > 80%


-       carotisendarteriectomie (CEA): verwijderen vd plaque met de intima. Incisie wordt gesloten met patchplastiek à risico op CVA 5%.


-       endovasculaire carotisstent: nieuw, nog geen standaardprocedure (nabehandelen met Plavix min 1mnd), maar heeft de voorkeur bij:


Ø  ernstige, symptomatische carotisstenose


Ø  hoog cardiopulmonaal operatierisico


Ø  vijandige hals (bestralingslaesies, halsklierdissectie, tracheostoma)


 


Sinus pilonidalis


Een haarnestcyste (sinus pilonidalis) is doorgaans gelegen in de bilspleet. Het is een holte onder de huid, die een verbinding heeft door de huid heen naar buiten. Deze verbinding is te zien als een klein gaatje of een kleine intrekking van de huid. In de haarnestcyste bevinden zich meestal haren en er kan gemakkelijk een ontsteking en een abces in ontstaan. Behalve ontstekingen, kan een haarnest-cyste ook pijn veroorzaken en afscheiding van vocht en/of bloed geven.


Komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (3 - 4x zo vaak).


Symptomen: breed spectrum van klachten van asymptomatische cyste tot complexe chronische ziekte.


3 klinische presentaties:


- asymptomatische ziekte met een pijnloze cyste of sinusopening op de typische lokatie net boven de bilspleet


- acuut abces, waarbij de patiënt komt met ernstige pijn en zwelling; koorts is ongebruikelijk


- chronische ziekte gekarakteriseerd door persistente drainage van een sinus verbonden aan de pilonidale cyste zelf; mogelijk meerdere sinusopeningen te zien


Therapie:


Incisie en drainage (I&D) onder lokale anesthesie of chirurgische excisie (definitieve behandeling).


 


Benigne huidafwijkingen


à Abces


Kenmerk: ophoping van pus in een niet bestaande lichaamsholte


Lichamelijk onderzoek: fluctuerende zwelling, piekende koorts, lymfadenopathie


Aanvullend onderzoek: verhoogde infectieparameters


Therapie: incisie en drainage


 


à Paronychia


Kenmerk: flegmoneuze ontsteking nagelbed van teen/vingers, abcedering mogelijk.


Therapie: incisie en drainage volgens Kanavel waarbij de proximale nagel wordt geëxcideerd of een totale nagelextractie wordt gedaan. Indien slechts flegmone, kan AB voldoende zijn.


 


à Panaritium


Kenmerk: ontsteking van de volaire zijde van tenen/vingers, na penetrerend trauma of secundaire infectie door stafylococ.


Therapie: incisie & drainage


 


à Unguis incarnatus


Kenmerk: ingegroeide teennagel, m.n. bij hallux, door trauma, chronische druk, te rond of te kort afknippen van de nagel


Therapie: wigexcisie + chirurgische excisie van het nagelbed of een fenolisatie (toxische stof) van het nagelbed.


 


à Furunkel


Kenmerk: circumscripte ontsteking huid + subcutis vanuit haarzakje


Lichamelijk onderzoek: pijnlijke circumscripte ontsteking met rode hof en centrale necrose


Therapie: antibiotica, eventueel I&D


 


à Hidradenitis suppurativa


Kenmerk: chronische ontsteking van de apocriene zweetklieren ven de huid, oksel/lies/schaamstreek, pijnlijke erythemateuze infiltraten met abcedering en sinusvorming


Therapie: I&D, later ruime excisie


 


à Clavus


Kenmerk: eeltpit / likdoorn, hyperkeratose door druk


Therapie: excisie of uitkrabben van de clavus; schoeisel aanpassen (anders recidief)


 


à Verruca vulgaris


Kenmerk: wratten meestal aan vingers/handen (oorzaak HPV=humaan papillomavirus)


Therapie: excisie/excochleatie (uitlepelen), aanstippen met stikstof


 


à Atheroomcyste


Kenmerk: talgklier die talg blijft produceren terwijl ductus geoccludeerd is, met name op hoofd/halsgebied


Therapie: bij infectie eerst I&D, definitief: excisie ovaalvormig


 


à Ganglion


Kenmerk: cysteuze zwelling uitgaande van gewrichtskapsel/peesschede, zie je na microtrauma, met name aan dorsale zijde pols; pijn bij gebruik pols


Therapie: excisie van het ganglion tot op gewrichtskapsel


 


à Fibroom


Kenmerk: bindweefseltumor, normale huidskleur


Therapie: excisie cosmetisch


 


à Lipoom


Kenmerk: vetbultje subcutis, malformerende en/of pijnlijk


Therapie: excisie


 


à Naevus


Kenmerk: moedervlek


Therapie: eventueel excisie bij bloeden/jeuken/groeien/ulcereren of continue blootstelling aan trauma, bij naevi aan voeten, genitalia en onder nagels.


 


Maligne huidafwijkingen



  1. basaalcelcarcinoom (80%)

  2. plaveiselcelcarcinoom (10%)

  3. melanoom (8%)

Anamnese: groei, jeuk, pijn, kleurverandering, bloeden, ulcererend, recidiverende infecties, crustavorming.


 


à Basaalcelcarcinoom


Oorzaak: UV-licht


Lokatie: hoofd-hals


Therapie: afhankelijk van lokatie/grootte van de laesie


-       cryotherapie + chemo in crème bij kleine oppervlakte


-       excisie; indien de afwijking te groot is voor excisie en primair sluiten, dan eerst een stans-biopt; na PA-uitslag ruime excisie + eventueel split skin graft


Recidief radicaal 5%, niet-radicaal 35%.


 


à Plaveiselcelcarcinoom


Lokatie: zonbeschenen huid / in de mond (leukoplakie in de mond = circulaire witte afwijkingen)


Kenmerk: circumscript, wisselend van grootte, ruw oppervlak, centraal soms ulcus


Therapie: excisie


Recidief 40%.


 


à Melanoom


Kenmerk: gepigmenteerde afwijking, vaak rode hof, neiging tot groei/bloeden/jeuken/ulcereren


Metastaseerd snel naar de omliggende huid / lymfo- / hematogeen


Therapie: diagnostische excisie marge 2 mm. Daarna therapeutische excisie afhankelijk van de Breslow-dikte:


<2 mm = re-excisie met marge van 1 cm


>2 mm = re-excisie met marge van 2 cm


Eventueel SN-procedure (geen consensus over). Bij positieve SN à kliertoilet (oksel/lies)


5-jaars overleving:


- Stadium I (primaire tumor): 80%


- Stadium II (lymfemetastasen): 20%


- Stadium III (metastasen op afstand): 0%


 


Mammacarcinoom


Anatomie:


-       opgebouwd uit 15-20 lobuli, gescheiden door bindweefselschotten (lig. van Cooper)


-       vascularisatie via a.axillaris takken (a.thoraco-acromialis/a.thoracica lateralis/dorsalis)


-       innervatie vanuit plexus cervicalis


-       lymfedrainage via okselklieren à subclaviculaire klieren à bloedbaan


Preventie:


Bij genmutatie: borstamputatie


Bevolkingsonderzoek: 50-75 jaar elke 2 jaar mammografie


Anamnese: Familie-anamnese (BRCA ½, 5-10% van alle mammatumoren); hormonale status: post-/pre-menopauzaal, pilgebruik; partus + borstvoeding.


Specifiek: tepeluitvloed, intrekking, rode verkleuring huid, knobbeltje.


Lichamelijk onderzoek: eventueel palpabele afwijking borst/oksel, intrekking van de huid.


Aanvullend onderzoek: triple diagnostiek:


-       lichamelijk onderzoek


-       mammografie / echo


-       PA: cytologische punctie van de afwijking + eventueel verdachte okselklier


-       (indien geen PA mogelikj (niet met echo te zien), dan mammatoom)


Therapie:


Infiltrerend carcinoom (ductaal/lobulair): lumpectomie, marge >1 cm.


Contra-indicaties:


-       multi-centriciteit (haarden in verschillende kwadranten)


-       grote tumor in kleine borst


-       diffuse micro-calcificaties


-       bestraalde borst


-       persisteren van uitgebreide tumorpositieve snijvlakken na adequate pogingen tot lokale excisie


Dan: mamma-ablatie + okselstadiëring via SN.


Contra-indicaties:


-       meerdere haarden


-       positieve okselklieren


-       >T2 tumor (grote)


-       recente chirurgie oksel


Dan: okselkliertoilet


Aanvullende therapie: soms radiotherapie na amputatie bij tumoren >5 cm of radiotherapie oksel als >3 klieren positief zijn. Eventueel aanvullende chemo- en/of hormonale therapie afhankelijk van de leeftijd, positieve klieren, de grootte van de tumor, MAI (mitotische activiteit) en aanwezige hormoonreceptoren.


Follow-up: (anamnese + lichamelijk onderzoek, 1x per jaar mammografie)


1e en 2e jaar: elke 3 maanden


2e tot 5e jaar: elke 6 maanden


5e tot 10e jaar: 1x per jaar


Metastasering:


Hematogeen: long, lever, skelet, hersenen


 


à DCIS


Premaligne afwijking, vaak per toeval bij mammografie ontdekt.


Therapie:


<5 cm   lumpectomie + radiotherapie


>5 cm   ablatio


SN niet nodig (niet infiltrerend in basale membraan)


 


à LCIS


Maligne proliferatie melkklieren, kans op borstkanker 1% per jaar.


Therapie: controle mammografie, hoeft niet radicaal verwijderd te worden


 


à benigne afwijkingen


-       fibro-adenoom: meest voorkomende afwijking, vast-elastisch, beweeglijk, niet vast aan de onderlaag. Kans maligne ontaarding 0,3/0,7. Beleid: excisie.


-       cyste: nadere diagnostiek echo/punctie


-       gynaecomastie: vergroting van mannelijke borst. Oorzaken: systeemziekte, hormonaal, medicatie. Bij geen regressie, chirurgisch verwijderen.


-       cyclische knobbeligheid


-       dominante melkklierschijf


 


Herniaties


Anatomie lieskanaal:


Het lieskanaal verloopt in mediaal-caudale richting, boven het ligamentum inguinale (Poupart). In het lieskanaal lopen bij de vrouw het lig.rotundum, de genitale tak van de n.genitofemoralis de nn. iliohypogastrica en de n.ilioinguinales.


Bij de man de nn. iliohypogastrica, de n.ilioinguinalis en de funiculus. De funiculus bevat het vas deferens, de a. en v. cremasterica, de a. en v. testicularis en de genitale tak van de n.genitofemoralis. Deze structuren worden omgeven door de m.cremaster.


De posterieure ‘ingang’, vanuit de buik het lieskanaal in, is de diepe inguinale ring (annulus interna) in de fascia transversalis. De anterieure ‘uitgang’ naar buiten is de oppervlakkige inguinale ring in de aponeurose van de m.obliquus externus (annulus externa). In staande positie is de achterwand van het lieskanaal de fascia transversalis. De voorwand van het lieskanaal is de aponeurose van de m.obliquus externus. Het dak wordt gevormd door de aponeurosen van de m.obliquus internus en de m.transversus abdominis. De vloer door het lig.inguinale, de m.obliquus externus en het lig.lacunare. Caudaal van het lig.inguinale en mediaal van de v.femoralis ligt het femoraalkanaal.


 


!!! PLAATJE LIESKANAAL INSCANNEN !!!


 


à Hernia inguinalis/femoralis


Drie typen breuken in het lieskanaal:



  1. mediale liesbreuk: herniatie door de achterwand van het lieskanaal (fascia transversalis), mediaal van de epigastrische vaten

  2. laterale liesbreuk: herniatie gaat met de funiculus door de diepe ring; deze breuk ligt dus lateraal van de epigastrische vaten

  3. femoraalbreuk: hernia door het femoraalkanaal; deze breuk ligt caudaal van het lig.inguinale

Etiologie:


Een laterale breuk wordt veroorzaakt door een persisterende processus vaginalis. Een mediale breuk wordt veroorzaakt door: 1. een verhoogde spanning buikwand agv obesitas, ascites, COPD, prostatisme of obstipatie; 2. weefselzwakte (aangeboren, leeftijd, roken).


Anamnese: pijn en ongemak; bij incarceratie (hoge incidentie bij femoraalbreuk) hevige pijn, roodheid en zwelling, evt ileus; bij strangulatie acute buik, darmischemie/necrose


Lichamelijk onderzoek: palpabele en vaak reponibele zwelling, toename bij persen


Aanvullend onderzoek: indien LO niet conclusief is of bij incarceratie, echo, CT/MRI of herniografie


Therapie: conservatief wanneer er geen klachten zijn, anders OK:


à Liesbreuk:


Bij kinderen en jongvolwassenen volstaat een breukzakresectie en bij jongvolwassenen evt primair verstevigen van de achterwand. Reponeren breukzak en versteviging achterwand lieskanaal met mat: Lichtenstein-procedure. TEP (total extraperitoneal hernioplasty): endoscopisch wordt preperitoneaal een ruimte gecreëerd waarna de breuk gereponeerd wordt in de buikholte en vervolgens een mat voor de breukpoort gepositioneerd wordt.


Lichtenstein is operatie van keuze. Bij recidief of dubbelzijdige liesbreuk TEP.


à Femoraalbreuk:


Open of laparoscopisch reponeren van de breukzak met vervolgens primair sluiten van het defect door de iliopubic tract aan het lig.van Cooper te hechten of door een mat te plaatsen.


 


à Hernia cicatricalis (littekenbreuk)


Anatomie:


De laterale ventrale buikwand wordt gevormd door de platte buikwandspieren. Dit zijn van buiten naar binnen: m.obliquus externus, m.obliquus internus, m.transversus abdominis. De mediale ventrale buikwand wordt gevormd door de verticaal verlopende m.rectus abdominis met daartussenin de linea alba. De m.rectus abdominis worden omgeven door fascie: de rectussschede. De rectusschede is continu met de fascie van de platte buikwandspieren: de aponeurosen.


De belangrijkste vaten zijn mediaal de a.epigastrica superior en de a.epigastrica inferior. Lateraal zijn dit de aa.intercostalis en de aa.lumbalis.


De sensibliteit van de ventrale buikwand wordt verzorgd door de nn.intercotalis, de nn. iliohypogastrica, de nn.ilioinguinalis en nn.genitofemorales. De buikspieren worden geënerveerd door de nn.intercostalis, nn.subcostales, nn.iliohypogastrica, nn.ilioinguinalis en nn.genitofemoralis.


Een littekenbreuk kan optreden in ieder laparotomie- of laparoscopielitteken; vaak treden ze op na een mediane laparotomie, een subcostale incisie of het opheffen van een stoma.


Etiologie: wondinfectie, suboptimale chirurgische techniek, verhoogde spanning buikwand, gestoorde wondgenezing, weefselzwakte.


Anamnese: pijn en ongemak; cosmetische klachten; bij incarceratie: hevige pijn, roodheid en zwelling, evt ileus; bij strangulatie: acute buik, darmischemie/necrose


Lichamelijk onderzoek: palpabele zwelling, toename bij persen


Aanvullend onderzoek: echo, CT/MRI, herniografie


Therapie: vaak conservatief. Indicaties chirurgie: lichamelijke klachten of cosmetiek, incarceratie of strangulatie. De operatie bestaat uit een sublay (onder spierlaag) positionering van een kunststof mat.


 


à Hernia umbilicalis (navelbreuk):


Etiologie: pasgeborenen: vroeggeboorte, negroïde ras. Volwassenen: verhoogde spanning buikwand.


Anamnese: pasgeborenen: aspecifieke buikpijn of drukpijn, zelden incarceratie. Volwassenen: vaak grote breuken, (koliekachtige) pijn, maag-darmproblemen, incarceratie komt vaak voor.


Lichamelijk onderzoek: palpabele zwelling, toename bij persen.


Aanvullend onderzoek: echo, CT/MRI


Therapie: indicaties voor chirurgie:


Pasgeborenen normaliter minstens 3 jaar conservatief, echter bij incarceratie of strangulatie operatief. Volwassenen: cosmetiek, lichamelijke klachten, incarceratie of strangulatie. De operatie bestaat uit een sublay-plaatsing van een mat of uit het primair sluiten van het defect met hechtingen via open techniek (kleine kinderen en breuken <1 cm).


 


Hernia epigastrica: defect boven de navel in de linea alba. Klachten/therapie: als bij cicatricalis.


 


Hernia spigelli (Spiegelse hernia): defect in de overgang van de fascie aponeurosen van de platte buikwandspieren in de rectusschede. Deze zone heet de linea semilunris/Spigelli. De hernia gaat vaak niet door alle lagen, maar zit tussen de spieren of aponeurosen, hetgeen de diagnose kan bemoeilijken. Lichamelijk onderzoek: palpabele zwelling, vaak aanwezig bij staan, afwezig bij liggen. Therapie als bij cicatricalis.


 


Duodenum, jejunum & ileum


Anatomie:


Het duodenum begint bij de pylorische sfincter en eindigt bij het ligament van Treitz, dit is ca. 25 cm. Arteriële bloedvoorziening: a.pancreaticoduodenalis superior (tak van truncus coeliacus) en a.pancreaticoduodenalis inferior (tak van a.mesenterica superior) vormen een vasculaire arcade over de kop van de pancreas en monden uit in de vena mesenterica superior en de vena porta.


Het jejunum is korter, dikker, intensiever doorbloed, heeft meer plicae van Kerkring en heeft vrijwel geen Peyerse patches in vergelijking met het ileum.


Arteriële bloedvoorziening: a. mesenterica superior dat via de jejunale en ileale venen uitmondt in de v.mesenterica superior.


De dunne darm bestaat uit vier weefsellagen, van buiten naar binnen : de serosa, muscularis externa (de longitudinale spierlaag, plexus van Auerbach, de circulaire spierlaag), de submucosa en de mucosa (muscularis mucosae, lamina propria en epitheellaag).


 


àBenigne aandoeningen:


à Ulcus duodeni


Etiologie: infectie met H.pylori, gebruik van NSAID’s. Ulcera kunnen ook het gevolg zijn van M.Crohn, ischemie door stenosering van de truncus coeliacus of a.mesenterica, stress of maligniteiten.


Anamnese: epigastrische ‘hongerpijn’


Aanvullend onderzoek: endoscopie met biopten uit antrum om H.pylori aan te tonen.


Therapie: eradicatie van H.pylori middels triple-therapie, NSAID’s staken. Indicaties chirurgie:


-       perforaties


-       ernstige en persisterende bloedingen waarbij endoscopische hemostase niet lukt


-       ernstige anatomische misvormingen (pylorusstenose)


-       bij twijfel over beninge aard van de aandoening


Mogelijke operaties:


Bij geperforeerde ulcus: overhechten (al dan niet met omentumplastiek).


Bij bloedend ulcus: doorsteken van de ulcus en van de arteriële toevoer / distale maagresectie.


Bij maaguitgangstenose: stenoplastiek of bypass dmv gastro-enterostomie.


 


à Meckel-divertikel


Etiologie: uitstulping van de dunne darm, overblijfsel van de embryonale situatie waarbij er een verbinding is tussen de darm en de navelstreng, 2x zo vaak bij mannen als bij vrouwen. Het kan naast darmweefsel ook maagslijmvlies of alvleesklierweefsel bevatten.


Anamnese: meestal geen klachten; indien het divertikel maagslijmvlies bevat, kunnen er ulceraties, ontsteking, bloeding of perforatie optreden. Klachten kunnen lijken op appendicitis.


Aanvullend onderzoek: dunnedarmpassagefoto, 99mTc-pertechnaat Meckel-scan (om ectopische gastrische mucosa aan te tonen), angiografie.


Therapie: excisie van het divertikel zonder darmresectie.


 


à M.Crohn


Etiologie: chronische transmucosale ontsteking van de darm, voorkeurslocatie terminale ileum. M.Crohn geeft vaak aanleiding tot stenose van de darm.


Anamnese: diarree, buikpijn, malaise, gewichtsverlies, soms bloedverlies per anum.


Aanvullend onderzoek: contrastinloopfoto, colonoscopie met weefselbiopten.


Therapie:


Medicamenteus: remissie-inductie met budesonide, prednison, remicade (TNF-alfablokker). Onderhoudstherapie met azathioprine en methotrexaat.


Operatief: terughoudendheid vanwege grote kans op fistels. Chirurgie is geïndiceerd bij ernstige colitis die therapieresistent is, dan wel bij een ernstige niet voor voedsel of faeces te passeren stenose. Mogelijke operaties: ileocoecaalresectie, hemicolectomie, colectomie met stoma.


 


à Familiaire adenomateuze polyposis (FAP)


Etiologie: autosomaal dominant, honderden tot duizenden goedaardige poliepen in dikke darm die uiteindelijk leiden tot carcinomen.


Anamnese: vaak geen klachten, soms veranderd ontlastingspatroon of bloed bij de ontlasting. Tevens diarree en buikpijn mogelijk.


Aanvullend onderzoek: endoscopie, DNA-onderzoek


Therapie: proctocolectomie en pouch bij colorectale FAP


 


à Maligne aandoeningen:


Etiologie: maligne tumoren van het duodenum en de dunne darm zijn relatief zeldzaam en omvatten carcinoïd, adenocarcinomen, lymfomen (meestal NHL), sarcomen (leiomyosarcoom en gastrointestinal stromal tumor (GIST)).


Anamnese: obstructie, occult bloedverlies, carcinoïd syndroom (zeldzaam)


Aanvullend onderzoek: X-BOZ, CT, passage-onderzoek, octreoscan voor carcinoïde tumoren, endoscopie


Therapie: chirurgie ter curatie en behandelen van obstructie. Mogelijke operaties:


-       segmentale resectie dunne darm en verwijderen regionale lymfeklieren


-       bij irresectabele dunnedarmmaligniteiten een segmentale resectie of bypass van de obstructie en palliatieve chemotherapie


-       pancreaticoduodenectomie voor duodenummaligniteiten


-       bij irresectabele duodenummaligniteiten een gastrojejunostomie en hepaticojejunostomie ter palliatie


 


Colon


Anatomie:


Loopt via de ileocoecale overgang (rechts onder in de buik) via de flexura hepatica en de flexura lienalis tot de anus. Onderverdeling: coecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, sigmoïd, rectum en anale kanaal.


De arteriële bloedvoorziening bestaat achtereenvolgens uit: a.mesenterica superior (a.iliocolica, a.colica dextra, a.colica media), a.mesenterica inferior (a.colica sinistra, a.sigmoidea) en a.iliaca interna (a.pudenda). De veneuze drainage volgt de arteriën.


 


!!! ANATOMIE PLAATJE (PAG 151) INSCANNEN !!!


 


à Benigne aandoeningen:


à Diverticulose en diverticulitis


Etiologie: obstipatie, gebrek aan vezels in dieet, gebrek aan lichaamsbeweging. Door segmentale contracties van het sigmoïd ontstaan uitpuilingen op de zwakste plekken in de darmwand. Bij afsluiting van een divertikel treedt bacteriële overgroei op i.c.m. voortgaande slijmsecretie. Dit kan leiden tot infarcering van de wand en perforatie.


Anamnese: diverticulose is in principe asymptomatisch, soms krampen, diarree of juist obstipatie. Bij acute diverticulitis is er meestal sprake van pijn in epigastrio die uitzakt naar de linker onderbuik en koorts. Door irritatie van blaas en ureter is ook vaak sprake van dysurie.


Stadia: 4 stadia volgens Hinchey



  1. flegmoneuze diverticulitis zonder complicaties

  2. diverticulitis met paracolisch abces

  3. diffuse purulente peritonitis

  4. diffuse faecale peritonitis

Aanvullend onderzoek: CT-scan (aanwezigheid divertikels, ontsteking pericolisch vet, verdikking van de darmwand, aantonen abcessen); anders laparotomie o.b.v. lichamelijk onderzoek.


N.B. bij verdenking acute diverticulitis is endoscopisch onderzoek gecontra-indiceerd vanwege risico op perforatie!


Therapie: 1e episode (zonder peritonitis): conservatief, voedselonthouding (bij lichte aanval vloeibare voeding), overweeg antibiotica. Bij uitblijven verbetering binnen 48 uur verdient beeldvormend onderzoek aanbeveling (overweeg percutane drainage abcessen). Patiënten die klachten houden of die een tweede of zelfs derde episode doormaken, komen in aanmerking voor operatie. Operatie van keuze: Hartmann-procedure (sigmoïdresectie en aanleggen eindstandig colostoma) indien operatie-gebied sterk gecontamineerd. Bij goed te reserceren ontstoken sigmoïd in rustig gebied verdient een directe anastomose de voorkeur.


 


à Colitis ulcerosa


Diffuse ulcererende ontsteking van het gehele colon of een deel ervan, alleen de mucosa is aangedaan. Voorkeurslocalisatie is het rectum, doorlopende uitbreiding naar proximaal.


Anamnese: koliekachtige buikpijn die vaak gepaard gaat met frequente bloederige diarree. Tevens malaise, koorts en gewichtsverlies.


Aanvullend onderzoek: dunnedarmpassagefoto (slijmvliesonregelmatigheden, stenose, stricturen, skip lesions, entero-enterale fisteling passend bij ziekte van Crohn); endoscopie + histologisch biopt.


Therapie: zie M.Crohn. Indien patiënt niet reageert op medicamenteuze therapie, volgt een partiële of een complete proctocolectomie.


 


à Maligne aandoeningen:


Classificatie: TNM-classificatie van colorectale carcinomen:


Tis   Carcinoma in situ: intra-epitheliaal of invasie van de lamina propria


T1   Tumorinvasie tot in submucosa


T2   Tumorinvasie tot in muscularis propria


T3   Tumorinvasie tot in subserosa of in niet-geperitonealiseerde pericolische of perirectale weefsels


T4   Tumorinvasie in andere organen of structuren en/of perforatie van het viscerale peritoneum


 


N0   Geen lymfekliermetastasen


N1   Metastasen in 1 tot 3 regionale lymfeklieren


N2   Metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren


 


Mx   Geen gegevens over aanwezigheid metastasen


M0   Geen metastasen op afstand


M1   Metastase(n) op afstand    


Anamnese:


Tumoren in het colon ascendens geven weinig klachten soms ijzergebreksanemie. Tumoren in het colon descendens presenteren zich meestal met obstructieve klachten (buikpijn, verandering in defaecatiepatroon of zelfs een ileus). Bloedverlies per anum is zelden een gevolg van de aanwezigheid van een coloncarcinoom.


Lichamelijk onderzoek: soms palpabele abdominale tumor te vinden


Aanvullend onderzoek: coloscopie, colon-inloopfoto (‘apple-core lesion’). CT-thorax en abdomen ter disseminatie. Pre-operatief wordt het CEA bepaald, indien verhoogd is dit bruikbaar als follow-up.


Therapie:


Tumor in colon ascendens: hemicolectomie rechts (extended bij tumor in flexura hepatica).


Tumor in colon transversum: transversectomie.


Tumor in flexura lienalis of in linker colon: hemicolectomie links.


Bij één of meer aangedane regionale lymfeklieren (stadium III) volgt adjuvante chemotherapie. Bij irresectabel proces: inductiechemotherapie met eventueel daarna alsnog resectie.



Rectum & anus


Anatomie:


Het distale deel van het rectum is extraperitoneaal gelegen (distaal an de zogenaamde peritoneale omslagplooi). De bloedvoorziening van rectum en anaal kanaal verloopt via de a.mesenterica inferior (a.colica sinistra, a.sigmoidea) en al.iliaca interna (a.pudenda). De veneuze drainage loopt parallel aan de arteriële circulatie.


 


à Benigne aandoeningen:


à Prolaps


Anamnese: het gevoel dat er ‘iets uit de anus komt’ bij persen of een balgevoel in het perineum. Door de prolaps ontstaan veel klachten zoals diarree, slijmverlies en bloedverlies.


Lichamelijk onderzoek: het verschil tussen een (kleine) rectumprolaps en een slijmvliesprolaps is meestal goed te zien. De rectumprolaps vertoont concentrische ringen terwijl de slijmvliesprolaps radiaire plooien vertoont.


Aanvullend onderzoek: over het algemeen overbodig


Therapie: chirurgische opties:


-       rectopexie: hierbij wordt de endeldarm opnieuw ‘opgehangen’ aan het periost van het sacrum, al dan niet na het innemen van overtollig sigmoïd (anterior resectie)


-       Altemeier-procedure: transanale rectosigmoïdresectie (hoger recidiefpercentage, maar minder belastend (geen laparotomie)); het overtollige rectosimgoïd wordt gereseceerd


-       Delorme-procedure: transanale rectumplicatie en mucosaresectie; hierbij wordt de prolaberende mucosa transanaal gereseceerd en wordt de rectumwand gereefd


 


à Hemorroïden


Anamnese: anaal bloedverlies (helderrood), soms anale jeuk zonder pijnklachten


Classificatie:


Graad I     bloedverlies, zonder duidelijke prolaps


Graad II   prolaberende hemorroïden bij persen, reponeert spontaan


Graad III  prolaberende hemorroïden bij persen, noodzaak tot manuele repositie


Graad IV  prolaberende, niet te reponeren hemorroïden


Aanvullend onderzoek: proctoscopie; bij patiënten >50 jaar of patiënten met andere klachten naast het anala bloedverlies, dient een sigmoïdoscopie of colonoscopie gedaan te worden om colonpathologie uit te sluiten.


Therapie: conservatief: dieetaanpassing (vezelrijk dieet), evt milde laxantia. Chirurgische behandeling: rubberbandligatie (volgens Barron). Voor 3e en 4e graads hemorroïden of bij patiënten waarbij de rubberbandligatie niet geholpen heeft, wordt over het algemeen gekozen voor een operatieve ingreep (hemorroïdectomie). Getromboseerde hemorroïden kunnen worden behandeld met ISDN-zalf (of incisie en drainage).


 


à Fistula ani


Etiologie: zowel het perianale abes als de perianale fistel vindt zijn oorsprong in een infectie van de anale klieren, op de overgang van de perianale huid naar het rectale slijmvlies (crypten van Morgagni, linea dentata).


Anamnese: productieve opening naast de anus of op de bil, pus- of slijmverlies; soms pijn of jeuk.


Classificatie volgens Parks: intersfincterisch (meest voorkomend), transsfincterisch, suprasfincterisch (zeldzaam), extrasfincterisch (zeer zeldzaam).


Aanvullend onderzoek: endo-anale echografie, endo-anale MRI


Therapie: fistulotomie (lay-open procedure) waarbij de fistel en het overliggende deel van het kringspiercomplex gekliefd worden. Als meer dan een derde van de externe anale sfincter gekliefd zou moeten worden, is het raadzaam een transanale mucosaverschuivingsplastiek uit te voeren. Hierbij wordt een trapeziumvormig flapje slijmvlies uit de endeldarm over de inwendige fistelopening gehecht, teneinde deze hermetisch af te dichten. Als het bij een ingewikkelde fistel niet mogelijk is om een verschuivingsplastiek aan te leggen (bijvoorbeeld doordat het operatiegebied nog te onrustig is), kan de chirurg besluiten om een tijdelijk draadje (seton) door de fistel te leggen om die goed open te houden. Een Setondraad (elastisch- of hechtmateriaal) wordt gebruikt om een fistel onder controle te houden (drainage) of daadwerkelijk te behandelen. In het laatste geval wordt de draad doorheen het fisteltraject geregen en poliklinisch wekelijks/maadelijks aangehaald. Hierdoor wordt langzaam (!) de externe sfincter gekliefd, waardoor de fistel oppervlakkiger komt te liggen, om uiteindelijk de huid te klieven en los te komen. Door het langzame proces zal de externe sfincter in staat gesteld worden om te verlittekenen en dus minder kans op incontinentie.


 


à Fissura ani


Etiologie: de anale fissuur is een ischemische ulcus van de anodermis. Deze ‘anuskloof’ komt vnl in de posterieure, maar ook in de anterieure middenlijn voor omdat op die plaatsen de doorbloeding van de anodermis het slechts is.


Anamnese: heftige snijdende pijn tijdens de defaecatie die tot enkele uren hierna aan kan houden. Typerend is dat er geen nachtelijke pijnklachten zijn. Tevens helderrood bloedverlies.


Lichamelijk onderzoek: bij inspectie kan aan voor- of achterzijde van de anus een oppervlakkig defect van de anodermis waargenomen worden. Aan de craniale en caudale zijde van het defect zjin vaak kleine flapjes te zien (respectievelijk de hypertrofische papil en de sentinel tag).


Therapie: fissuren kunnen goed behandeld worden met nitraatbevattende zalven 3-6 dd, 6-12 weken. Bij falen van de conservatieve therapie: laterale interne sfincterotomie (insnijden van interne sfincter voor lagere druk in anale kanaal waardoor perfusie van de anodermis toeneemt). Fissurectomie met V-Y-plastiek: bij deze ingreep wordt de fissuur geëxcideerd en het hierdoor ontstane defect met gezond, goed doorbloed weefsel bedekt.


 


à Maligne aandoeningen:


Het rectumcarcinoom betreft in vrijwel alle gevallen een adenocarcinoom.


Anamnese: veranderd defaecatiepatroon, bloedverlies per anum, tenesmi (loze aandrang), obstructie.


Aanvullend onderzoek: sigmoïdoscopie, CT-thorax/abdomen, CEA pre-operatief


Therapie: voorbehandeling middels radiotherapie (5x5 Gy binnen 1 week), daarna low anterior resectie volgens de TME-methode (total mesorectal excision). Hierbij wordt het volledige mesorectum geëxcideerd en de autonome zenuwplexus gespaard. Primaire anastomose of ileostoma. Postoperatieve radiotherapie bij:


-       geen pre-operatieve radiotherapie


-       één of meer positieve regionale lymfeklieren (stadium III)


-       krappe resectie (marge <1 mm)


-       irradicale resectie (evt boost)


 


Oesophagus


Anatomie: de oesophagus verloopt anterior van de wervelkolom, passeert het diafragma door de hiatus oesophagus (verankerd door twee diafragmatische crurae) en gaat over in de maag ter hoogte van Th12. De wand heeft een buitenste, longitudinale, en een binnenste, circulaire, spierlaag. Twee musculaire constricties vormen respectievelijk de bovenste sfincter (upper esophageal sphincter, UES) en de onderste sfincter (lower esophageal sphincter, LES).


De arteriële vascularisatie wordt verzorgd door takken van de a.thyroidea superior en inferior (cervicale oesophagus), tracheobroncheale arteriën uit de aortaboog (thoracale oesophagus), de a.gastrica sinistra (distale oesophagus, gastro-oesofageale overgang) en de a.lienalis (achterwand). Veneuze afvloed verloopt via een fijnmazig netwerk door de wand, welke uitkomt op de vv.thyroidea superior en inferior, v.jugularis, vv.azygos, hemiazygos, v.gastrica en v.splenica. De innervatie wordt verzorgd door de nn.vagus via de plexus mesenterica (Auerbach).


 


à Benigne aandoeningen:


à Divertikel


Uitstulping van het lumen van de oesophagus. Zenker-divertikel: uitstulping gelegen aan de dorsale zijde van de hypopharynx, net boven de m.cricopharyngeus.


Anamnese: symptomen kunnen jaren uitblijven en bestaan uit slikklachten, verslikken en foetor ex ore


Aanvullend onderzoek: slikfoto, endoscopie


Therapie: endoscopische laserresectie, chirurgische resectie


 


à Gastro-oesofageale reflux en Barret-oesophagus


Etiologie: voorbijgaande LES-relaxatie en hernia hiatus oesophagei leiden vaak tot GERD (gastro-esophageal reflux disease). Expositie van de distale oesophagus aan maag- en galzuur kan leiden tot erosieve veranderingen met de vorming van Barret-oesophagus.


Anamnese: pyrosis (zuurbranden) bij GERD


Aanvullend onderzoek: endoscopie met weefselbiopten, ambulante oesophagus pH-monitoring, oesophagusmanometrie.


Therapie: leefstijladviezen (stop roken/alcohol/NSAID’s/aspirine, afvallen bij obesitas, hoofdeinde van het bed omhoog bij nachtelijke refluxklachten); zuurremmende therapie (protonpompremmers); anti-refluxchirurgie (Nissen-fundoplicatie: een 360-gradenfundoplicatie van de maagfundus welke als een manchet rondom de distale oesophagus wordt vastgemaakt); Barrett-epitheel: endoscopisch verwijderen met fotodynamische therapie of endomucosale resectie (weefsel aanzuigen en vervolgens coagulatie met een snaar).


 


à Achalasie


Hypomobiliteit van de oesophagus en een niet-relaxeren van de LES na slikken.


Anamnese: regurgitatie, retrosternale pijn en het niet zakken van voedsel en vocht. In een tweede stadium nemen de klachten vaak weer af doordat de oesophagus flink is uitgezet. In een derde stadium is de oesophagus maximaal uitgezet en ontstaat een drukkend gevoel in de thorax en klachten van aspiratie.


 


à Boerhaave syndroom


Scheur in de oesophaguswand net boven de gastro-oesofageale overgang.


Etiologie: de perforatie ontstaat aansluitend aan een braakreflex agv de plotse verhoogde intraluminale druk na bijv een grote maaltijd.


Anamnese: symptomen treden vaak pas uren tot dagen na het optreden van de perforatie op: pijn in borst, hals of buik, soms gepaard met subcutaan emfyseem. Pijn bij slikken, thoracale pijn met uitstraling naar de rug. Haematemesis na een hevige braakreflex duidt meestal op een scheur in de mucosa thv de cardia (syndroom van Mallory-Weiss, gaat vanzelf over).


Aanvullend onderzoek: slikfoto, endoscopie


Therapie: vroege diagnose: chirurgisch sluiten van de perforatie via thoracotomie. Late diagnose: oesophagusresectie met latere reconstructie.


 


à Hernia hiatus oesophagei


Twee typen: sliding hernia (gastro-oesofageale overgang is met een deel van de maag door de hiatus verplaatst naar de thorax), para-oesofageale hernia (gedeelte van de maagfundus is door de hiatus in de thorax terechtgekomen naast de oesophagus, cardia blijft thv diafragma).


Anamnese: sliding hernia: pyrosis. Para-oesofageale hernia: drukgevoel achter sternum, dyspnoe, cardiale klachten, dysfagie (grote hernia’s), cave inklemming!


Aanvullend onderzoek: slikfoto, endoscopie


Therapie: sliding hernia wordt alleen behandeld bij reflux oesofagitis, ulceraties of bloedingen à Nissen-fundoplicatie. Iédere para-oesofageale hernia moet chirurgisch worden gecorrigeerd gezien de aanzienlijke symptomen en het gevaar van inklemming.


 


à Maligne aandoeningen:


Meest voorkomende tumoren zijn het adenocarcinoom en het plaveiselcelcarcinoom. Barret-oesophagus geeft verhoogde kans op adenocarcinoom. Roken, alcohol en chronische irritatie van de oesophagus geven een verhoogd risico op het plaveiselcelcarcinoom.


Anamnese: dysfagie voor vast voedsel, pijn bij slikken, hoesten en infecties van de onderste luchtwegen (trachea- of broncho-oesofageale fistel), bloeding uit de tumor, retrosternale pijn. Late symptomen: vermagering, heesheid (tumoringroei in de n.laryngeus recurrens), pijn door afstandmetastasen.


Aanvullend onderzoek: endoscopie met weefselbiopten, tumorstadiëring door EUS en CT-scan


Therapie: Postoperatieve mortaliteit 5-10%, aanzienlijke morbiditeit. 5-jaarsoverleving 25%. Bij standaardresectie worden oesophagus en cardia samen met de primaire tumor en direct aangrenzende lymfeklieren verwijderd. 2 mogelijkheden:



  1. Transhiatale benadering (alleen bij tumoren gelegen in distale oesophagus) waarbij de oesophagus vanuit de hals en vanuit het abdomen wordt gemobiliseerd en via de hiatus in het diafragma wordt verwijderd.

  2. Transthoracale benadering, waarbij een uitgebreidere resectie van de primaire tumor kan worden gecombineerd met een radicalere lymfeklierdissectie (bij hoger gelegen tumoren).

Reconstructie via buismaag. Coloninterpositie bij eerdere maagresectie of bij tumoringroei in de maag.


 


Maag


Anatomie:


De maag bestaat uit de cardia, de fundus, het corpus, het antrum en de pylorus. De grote curvatuur van de maag is verbonden met de posterieure buikwand via het omentum majus. De arteriële vascularisatie van de maag wordt verzorgd door takken van de truncus coeliacus. De a.gastrica sinistra (oorsprong in de truncus coeliacus) en dextra (uit de a.hepatica propria) vormen een boog dicht langs de kleine curvatuur. De a.gastro-epiploica sinistra (uit de a.lienalis) en dextra (uit de a.gastro-duodenalis) vormen een boog langs de grote curvatuur. Drie of vier korte arteriën (uit de a.lienalis) verlopen richting de grote curvatuur via het ligamentum gastrolienale. De venen van de maag volgen de arteriën. De v.gastro-epiploica dextra draineert in de v.mesenterica superior. De vv.gastrica sinistra en dextra draineren in de v.porta. Parasympathische innervatie wordt verzorgd door de beide nn.vagus.


 


!!! PLAATJE VASCULARISATIE MAAG INSCANNEN (P 102) !!!


 


à Benigne aandoeningen:


à Peptische ulcera


Etiologie: het ulcus ventriculi bevindt zich meestal aan de kleine curvatuur, op de grens van antrum en corpus. Het ulcus duodeni bevindt zich in de bulbus duodeni. Risicofactoren: Helicobacter pylori-infectie, stress, NSAID-gebruik.


Anamnese: dyspepsie, misselijkheid/braken waarna klachtenvermindering, opgeblazen gevoel, pyrosis, ructus. Ulcus duodeni: pijn in epigastrio uitstralend naar rug, nachtelijke pijn (hongerpijn). Ulcus ventriculi: pijn in epigastrio, pijn bij voedselgebruik.


Aanvullend onderzoek: endoscopie + biopten. H.pylori-infectie kan ook worden aangetoond via ureaseonderzoek in bioptmateriaal, bloed, uitademingslucht of faeces.


Therapie: eradicatietherapie, protonpompremmers, H2-receptorantagonisten, prostaglandinen. Chirurgische therapie:


-       perforatie ulcus ventriculi/duodeni: overhechten defect en reiniging van de buikholte, beide gevolgd door H.pylori eradicatietherapie en protonpompremmers


-       bloeding ulcus ventriculi: endoscopische therapie (coagulatie, lasertherapie, applicatie van lokale hemostatische middelen) of operatief (overhechting) in geval van persisterende of recidiverende bloeding


-       angiografie met coiling


 


à Maligne aandoeningen:


Carcinomen bestaan uit adenocarcinoom (90%) (ook linitis plastica) en de rest: Non-Hodgkin-lymfomen, mucosa associated lymphoid tissue (MALT-)tumoren, leiomyosarcomen, adenosquameuze, squameuze, ongedifferentieerde carcinomen en gastro-intestinale stromale tumoren (GIST).


Etiologie: risicofactoren zijn H.pylori-infectie, dieetfactoren (gerookt en gezouten voedsel, weinig vezels en weinig fruit) en de premaligne voorstadia, zoals intestinale metaplasie, maagstomp na maagchirurgie in de voorgeschiedenis en chronische atrofische gastritis bij pernicieuze anemie.


Anamnese: dyspeptische klachten, misselijkheid, pijn in epigastrio, anorexie, vermoeidheid, retentiebraken (specifiek voor het distale maagcarcinoom), dysfagie en slikklachten (cardiacarcinoom).


Aanvullend onderzoek: endoscopie met weefselbiopten, evt aangevuld met brush-cytologie; endoscopische ultrasonografie (EUS) ter stadiëring


Therapie:


-       afhankelijk van de lokalisatie van de tumor behoren partiële distale maagresectie (Billroth I-resectie, met directe verbinding tussen maagstomp en duodenum, of Billroth II-resectie met verbinding tussen maagstomp en jejunum na sluiten van het duodeum), totale maagresectie en proximale maagresectie inclusief (distale) oesophagusresectie tot de mogelijkheden


-       tumor in distale eenderde deel: subtotale maagresectie inclusief lymfeklierdissectie


-       tumor in middelste en/of proximale eenderde deel: totale maagresectie en dissectie van alle perigastrische lymfeklieren met medeneming van omentum; bij doorgroei volgt een milt- en pancreasstaartresectie (5-jaarsoverleving 20-30%)


-       palliatieve therapie: resectie (bij bloeding of obstructie), gastro-enterostomie (bij obstructie) of chemotherapie (trials)


 


Lever


Anatomie: de lever is gescheiden door het ligamentum falciforme en de dorsale umbilicale fissuur in een rechter- en een kleinere linkerleverkwab. De lever ligt intraperitoneaal. Linkerkwab: segment II-IV, rechterkwab: V-VIII, segment I is de lobus caudatus.


25% van de bloedvoorziening van de lever komt van de a.hepatica propria, een aftakking van de a.hepatica communis die aftakt uit de truncus coeliacus. De resterende 75% komt uit de vena porta. De veneuze afvloed verloopt via de rechter, middelste en linker vena hepatica die uitmonden in de vena cava inferior.


Functies van de lever: galproductie; glucose- en aminozuurhomeostase; synthese van (stollings)eiwitten, koolhydraten en lipiden; metabolisme/excretie van bilirubine, ammonium, medicijnen.


 


à Benigne aandoeningen:


à Levercirrose


Etiologie: diffuse levercelnecrose en bindweefselvorming, regeneratie van levercellen en galductuli, dissociatie van de lobulaire architectuur en de aanwezigheid van regeneratienoduli. Oorzaken: alcohol, chronische hepatitis, biliaire cirrose, auto-immuun, metabool, medicamenteus.


Anamnese: icterus, spider naevi, erythema palmare, vermagering, feminisatie bij mannen, amenorroe, ascites, haematemesis, encefalopathie, hepatosplenomegalie (later een kleine, verschrompelde lever).


Aanvullend onderzoek: lab: bilirubine, ASAT, ALAT, AF, gamma-GT, ammonium, verhoogde PT, verlaagd fibrinogeen en albumine. Echografie/CT. Leverbiopsie.


Therapie: onderliggende oorzaak behandelen en symptomen bestrijden. Invasieve behandeling van portale hypertensie indien geïndiceerd: transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) of portocavale shunt. Bij terminale cirrose evt levertransplantatie.


 


à Levercyste


Etiologie: de solitaire cyste is vaak een toevalsbevinding en meestal gelokaliseerd in de rechter leverkwab. DD: cystadeno(carcino)om, parasitaire cyste (echinokokken), posttraumatische cyste, leverabces.


Anamnese: 85-90% asymptomatisch, mogelijk buikpijn, vol gevoel, misselijkheid en braken bij grotere cyste. Toename van pijn bij ruptuur, infectie of bloeding.


Lichamelijk onderzoek: palpabele massa, hepatomegalie, zelden icterus.


Aanvullend onderzoek: lab: normale LF en bili; gamma-GT en AF mogelijk verhoogd. Echo/CT-scan.


Therapie: asymptomatisch à conservatief. Symptomatisch:


-       percutane drainage (vaak recidief en risico op infectie)


-       drainage en scleroseren met ethanol/tetracycline (risico op secundaire scleroserende cholangitis)


-       (laparoscopische) marsupialisatie (operatie waarbij een cyste of abces (holte met vocht, al dan niet geïnfecteerd) wordt leeg gemaakt en een buidel wordt gevormd, zodat het vocht kan blijven aflopen)


-       Roux-en-Y-cysto-enterostomie (bij gallige inhoud)


-       excisie


-       levertransplantatie


 


à Leverhemangioom


Etiologie: benigne tumor uitgaande van de bloedvaten, vaak een toevalsbevinding.


Anamnese: meestal asymptomatisch, soms pijn door trombose of mechanische klachten. Zelden ruptuur/bloeding.


Aanvullend onderzoek: echo, CT/MRI


Therapie: conservatief. Bij klachten of bloeding evt resectie of embolisatie. Enucleatie te overwegen bij grote symptomatische hemangiomen.


 


à Leveradenoom


Etiologie: benigne neoplasma van hepatocyten zonder portale veldjes. Ze hebben geen kapsel en zijn meestal solitair. Maligne ontaarding is zeldzaam, regressie is mogelijk. Deze tumoren hebben een neiging tot bloeding en necrose en zijn moeilijk te onderscheiden van focale nodulaire hyperplasie. Er is een correlatie met orale anticonceptiva, zwangerschap, anabole steroïden en type-I-glycogeenopslagziekte.


Anamnese: abdominale massa/pijn 50%; asymptomatisch 30-40%; intraperitoneale ruptuur 10-20%.


Aanvullend onderzoek: lab (geen afwijkingen), echo, CT/MRI


Therapie:


-       stop orale anticonceptiva/steroïden; zwangerschap afraden


-       CT-controle à 6 maanden bij adenomen <5 cm; indien het adenoom niet kleiner wordt na het stoppen van OAC/steroïden: resectie/embolisatie


-       resectie/embolisatie bij adenomen >5 cm, necrose of bloeding en zwangerschapswens


-       alternatieven: cryochirurgie en radiofrequente ablatie


 


à Maligne aandoeningen:


à Hepatocellulair carcinoom


Etiologie: sterke relatie tussen HCC en cirrose tgv chronische hepatitis B- en C-infectie en alcohol.


Anamnese: abdominale massa en pijn; symptomen van chronisch leverlijden; gewichtsverlies/algehele malaise en anorexie; zelden ruptuur/bloeding


Lichamelijk onderzoek: hepatomegalie, hepatische arteriële souffle, icterus, ascites, spieratrofie en tekenen van portale hypertensie


Aanvullend onderzoek: lab: alfafoetoproteïne (in 75% verhoogd), CEA verhoogd, HCV, HBs-Ag. Echo/CT/MRI. Biopsie van de tumor kan leiden tot bloeding en tumorspil en wordt beschouwd als kunstfout!


Therapie:


-       chirurgische resectie, marge 1 cm (mits voldoende reservecapaciteit lever, unifocale tumoren <5 cm of multifocale tumoren <5 cm, beperkt tot één leverlob). 5-jaarsoverleving: 20-30%


-       orthotope levertransplantatie moet worden overwogen bij patiënten met soortgelijke tumoruitbreiding, dus één tumor <5 cm of twee tumoren <3 cm, bij wie de leverfunctie beperkt is


-       andere (palliatieve) behandelingsvormen zijn: percutane ethanolinjectie, transarteriële chemo-embolisatie, systemische chemotherapie, radiofrequente ablatie en cryochirurgie


 


à Levermetastasen


De behandeling van levermetastasen van colorectale, gastro-intestinale, neuro-endocriene en carcinoïde tumoren kan in geselecteerde gevallen curatief zijn. Levermetastasen van andere tumoren zoals long-, mamma- en pancreasadenocarcinoom zijn vaak al onderdeel van uitgebreide gemetastaseerde ziekte en zijn zelden curatief te behandelen. Symptomatische levermetastasen hebben een slechtere prognose.


Aanvullend onderzoek; lab: hematologie, elektrolyten, LF, CEA; X-thorax/CT-thorax; colonoscopie; CT abdomen/MRI, evt PET-scan.


Therapie:


-       geen resectie bij patiënten met extrahepatische tumorlokalisatie, hoog operatierisico en weinig reserve levercapaciteit


-       resectie overwegen bij patiënten met goed gereguleerde co-morbiditeit, geen extrahepatische tumorlokalisatie en vier of minder metastasen die chirurgisch verwijderd kunnen worden met een adequaat behoud van leverfunctie; bij zes of minder metastasen kan resectie gecombineerd worden met cryochirurgie of radiofrequente ablatie


-       bij multipele metastasen in beide leverkwabben, zonder extrahepatische tumorlokalisatie is geïsoleerde leverperfusie een optie


-       radiotherapie is een palliatieve mogelijkheid bij pijn van levermetastasen


 


Galblaas/galwegen


Anatomie: de galblaas ligt tegen de caudale zijde van leversegmenten IV en V aan. De fundus is volledig bedekt met peritoneum en het S-vormige infundibulum, dat deels bedekt is door het peritoneum, vormt de laterale vrije rand van het ligamentum hepatoduodenale. Hierin lopen de ductus choledochus, de vena porta en de a.hepatica propria. De galblaas draineert in de ductus cysticus die uitmondt op de overgang van de ductus hepaticus communis en de ductus choledochus. De ductus choledochus heeft een maximale diameter van 8 mm en draineert samen met de ductus pancreaticus bij de papil van Vater in het pars descendens van het duodenum.


De bloedvoorziening van de galblaas komt vanuit de a.cystica, een aftakking van de a.hepatica dextra. Tevens wordt de galblaas van bloed voorzien via takjes vanuit het leverbed.


De driekhoek van Calot is de ruimte tussen de a.cystica, ductus cysticus en ductus hepaticus communis. De galblaas heeft een opslagfunctie voor gal en contraheert postprandiaal door afgifte van cholecystokinine door het duodenum. Gal faciliteert de absorptie van vetten en lipofiele vitaminen in de darm, en zorgt voor de excretie van surplus bilirubine en cholesterol.


 


à Benigne aandoeningen:


à Cholecystolithiasis


Etiologie: er zijn 3 soorten stenen: cholesterolstenen, pigmentstenen en gemengd (75%). Cholesterolstenen vormen bij een oververzadiging van cholesterol door een vermeerderde afgifte hiervan of verminderde excretie van galzouten. Pigmentstenen vormen bij een oververzadiging van bilirubine in de gal. Risicofactoren: obesitas, hogere leeftijd, zwangerschap, M.Crohn en/of ileocoecaalresectie, vrouwelijk geslacht, 1e graads familielid met galstenen, TPV, snel gewichtsverlies. Female, Fat, Forty, Fertile.


Anamnese: ¾ asymptomatisch; galsteenkoliek: heftige pijnaanval epigastrio/RBB uitstralend naar de rug, bewegingsdrang, misselijkheid en braken, duur: tussen één en vijf uur.


Differentiaal diagnose: chronische cholecystitis: postprandiaal zeurende pijn epigastrio/RBB en nausea, voornamelijk na vet eten.


Aanvullend onderzoek: lab (meestal normaal), echo ter diagnose. Bij verdenking op cholestase ERCP.


Therapie:


-       asymptomatische cholecystolithiasis: geen behandeling; behandeling is wel geïndiceerd bij asymptomatische patiënten met een porseleinen galblaas (kanker), solide afwijkingen in de galblaaswand of galblaaspoliepen, DM of transplantatiekandidaten


-       symptomatische cholecystolithiasis: pijnstilling voor een koliek, dieetadviezen en uitleg; vervolgens electieve laparoscopische cholecystectomie


 


à Acute cholecystitis


Etiologie: 10-15% van de patiënten met symptomatische cholecystolithiasis presenteren zich met een acute ontsteking van de galblaas. 10% met acute cholecystitis hebben geen galstenen (acalculeuze cholecystitis). Cholecystitis ontstaat vaak als gevolg van een langdurige beklemming van een galsteen in de galblaashals. De galblaas zet uit en er ontstaat een chemische ontsteking meestal gevolgd door secundaire bacteriële infectie. Complicaties: empyeem-, abcesvorming en perforatie. Acalculeuze cholecystitis wordt vaker gezien bij ernstig zieke patiënten.


Anamnese: pijn in RBB/epigastrio uitstralend naar rug of schouder die vaak al twee tot drie dagen bestaat; malaise, nausea, soms vomitus; ziek, koorts en tachycardie


Lichamelijk onderzoek: drukpijn RBB, diffuus geprikkelde buik duidt op peritonitis. Positief teken van Murphy: pijn bij palpatie galblaas tijdens inademing.


Aanvullend onderzoek: lab: CRP en leuko’s verhoogd, indien BSE sterk verhoogd: infiltraat. LF normaal of licht verhoogd. Echo: galstenen of sludge, hydropische galblaas, verdikte wand (>4 mm), positief echografische Murphy, vetinfiltratie.


Therapie: laparoscopische cholecystectomie <4 dagen na aanvang van ziekte. Bij infiltraatvorming en matig zieke patiënt: conservatief beleid overwegen (observatie gevolgd door electieve lap chol).


 


à Choledocholithiasis


Etiologie: steenformatie primair in de galwegen, of secundair: migratie vanuit de galblaas door de ductus cysticus tot in de ductus choledochus. Verhoogd risico op pancreatitis en cholangitis.


Anamnese: soms asymptomatisch. Obstructie van de ductus choledochus kan een intermitterende koliekachtige pijn rechts boven in de buik veroorzaken; icterus, cola-urine, stopverf-faeces


Aanvullend onderzoek: lab: verhoogd gamma-GT, AF, bilirubine. Echo: verwijde galwegen (>8 mm) bij cholecystolithiasis. ERCP: afbeelden galwegen en steen verwijderen. MRCP.


Therapie: ERCP gevolgd door electieve lap chol binnen 6 weken. Cholecystectomie en peroperatieve cholangiografie met evt choledochotomie en steenextractie.


 


à Cholangitis


Etiologie: acute ontsteking van de galwegen meetal door obstructie van de ductus choledochus, mortaliteit 7-40%. Choledochusstenen, ERCP en in mindere mate galwegtumoren zijn de meest voorkomende oorzaken van cholangitis. Meest voorkomende micro-organismen: E.Coli, Klebsiella, enterokokken.


Anamnese: trias van Charcot: koliekpijnen RBB, icterus en koorts. Sepsis.


Aanvullend onderzoek: lab: leukocytose, verhoogd CRP, gamma-GT, AF en bilirubine, verhoogd/normaal amylase en transaminasen. Echo/ERCP.


Therapie: drainage van de galwegen middels ERCP en intraveneus antibiotica


 


à Maligne aandoeningen:


à Cholangiocarcinoom


Etiologie: extra- en intrahepatisch cholangiocarcinoom van de bifurcatie van de ductus hepaticus. De gemiddelde leeftijd van patiënten is vijftig jaar. Correlatie met primair scleroserende cholangitis, choledochus cysten en hepatolithiasis.


Classificatie:


Type I:                         beperkt tot ductus hepaticus communis


Type II:            beperkt tot confluens van de rechter en linker ductus hepaticus


Type IIIa:         segmentale takken van rechter ductus hepaticus zijn betrokken


Type IIIb:         segmentale takken van linker ductus hepaticus zijn betrokken


Type IV:           segmentale takken van linker en rechter ductus hepaticus zijn betrokken


Anamnese: icterus, soms jeuk, abdominale pijn, malaise en gewichtsverlies


Aanvullende diagnostiek: lab: verhoogd gamma-GT, AF, bilirubine; verhoogd CA 19,9. Echo/CT/MRCP


Therapie:


-       patiënten zonder peritoneale of contralaterale levermetastasen komen afhankelijk van het stadium van de ziekte in aanmerking voor resectie (5-jaarsoverleving 10-20%)


-       ondanks goede preoperatieve analyse zijn meer dan de helft van de Klatskin-tumoren peroperatief alsnog irresectabel. Dan cholecystectomie om acute cholecystitis te voorkomen.


-       palliatie: endoscopische stentplaatsing, of chirurgisch cholecystectomie en Roux-en-Y choledochojejunostomie met intraoperatieve plaatsing van galwegkatheters. Coeliacusblokkade voor de pijn.


-       adjuvante radio- en chemotherapie geven geen tot matig verbetering van de overleving


 


à Galblaascarcinoom


Etiologie: sterke correlatie met cholecystolithiasis. Patiënten met een primair galblaascarcinoom presenteren zich vaak in een vergevorderd stadium met slechte overlevingskansen (40% heeft metastasen op afstand). Meer dan 90% is adenocarcinoom.


Anamnese: pijn RBB, mogelijk gewichtsverlies, icterus en palpabele massa. Soms Courvoisier: stuwingsicterus, pijnloze palpabele galblaas met proces uitgaande van de galwegen.


Aanvullend onderzoek: lab: verhoogd gamma-GT, AF, bilirubine en CA 19,9. CT/MRCP, evt ERCP met cytologie.


Therapie:


-       indien resectabel: chirurgische resectie. Galwegstentplaatsing bij icterus, gastro-enterostomie bij hoge GI-obstructie.


-       palliatie: analgetica, coeliacusblokkade of radiotherapie ter pijnbestrijding


-       de resultaten van adjuvante chemotherapie zijn matig


 


Pancreas


Anatomie: de pancreas is retroperitoneaal gelegen op het niveau van L1. 2 ductuli: de ductus van Wirsung (de hoofdafvoergang) en de ductus van Santorini (een accessoire afvoergang). Het orgaan bestaat uit een kop, romp en staart. De kop wordt omgeven door het duodenum. Door de kop heen loopt de ductus choledochus die uitmondt in het duodenum. Corpus en staart vormen de bodem van de bursa omentalis en worden caudaal begrensd door het mesocolon transversum. De grens tussen de kop van de pancreas en corpus/staart wordt gevormd door de vena mesenterica en vena porta overgang, ook wel confluens genoemd.


De bloedvoorziening van de pancreaskop takt af van de truncus coeliacus en a.mesenterica superior. De kop en processus uncinatus worden verzorgd door de a.pancreaticoduodenalis superior anterior, een tak van de gastroduodenalis en de a.pancreaticoduodenalis inferior anterior, een tak van de a.mesenterica superior aan de ventrale zijde. Aan de dorsale zijde wordt de pancreas verzorgd door de a.pancreaticoduodenalis superior posterior en inferior posterior, beide komen uit de a.mesenterica superior. Corpus en staart worden verzorgd door takjes uit de a.gastroduodenalis en de a.lienalis.


 


à Acute pancreatitis


Etiologie: galstenen (40%), alcohol (40%), ideopatisch (10%), overig (10%, ERCP, hypertriglyceridemie, abdominaal trauma, infecties, medicatie, postoperatief na resectie). Pancreatitis is een acute ontsteking die ontstaat door autodigestie. Deze ontsteking is aanvankelijk een steriel autolytisch proces in de pancreas. Meestal is de aanleiding tot autolyse een met hypersecretie samengaande anatomische of functionele obstructie van flow in de ductus pancreaticus of choledochus. Pancreatitis kan ingedeeld worden in een oedemateuze (75%) en een necrotiserende vorm. De necrotische vorm is weer onder te verdelen in een steriele en een geïnfecteerde vorm.


Anamnese: pijn in epigastrio met uitstraling naar linkerflank en rug, N+V+, afgenomen maag-darmperistaltiek, koorts, dehydratie, koliekpijnen bij galstenen, icterus bij afsluitsteen.


Differentiaal diagnose: acute cholecystitis, galsteenlijden, AAAA, inferior MI, maagperforatie.


Aanvullend onderzoek: amylase > 1200 (!!), verhoogd lipase, bili, AF, gamma-GT, ASAT/ALAT, calcium, glucose, LDH (voor necrose), CRP en leuko’s, Hb/Ht. Echo voor galstenen, evaluatie galwegen, vrij vocht. Spiraal CT-scan met contrast is de gouden standaard om necrose vast te stellen. Indien necrose wordt vastgesteld, altijd CT-geleide punctie van de necrose ter differentiatie van steriele dan wel geïnfecteerde necrose.


Therapie: shockbestrijding is de hoeksteen van de behandeling. Oedemateuze vorm: pijnbestrijding, NPO gedurende enkele dagen, pols/tensiecontrole, jejunumsonde en iv vocht, ERCP bij bili >35, antistolling. Necrotiserende pancreatitis: vroege opname op IC, bestrijden hemodynamische instabiliteit of respiratoire insufficientie, zeer ruim infuus (5-6L) ivm vochtuittreding in pancreasbed, antibioticaprofylaxe/op geleide van kweek, pijnstiling, enterale voeding, ERCP bij bili >35, radiologische drainage vochtcollecties en kweken na drainage!


Indicaties chirurgische behandeling:


-       infectie dmv punctie aangetoond. Voorkeur bestaat om necrotisch weefsel middels chirurgisch geplaatste drains weg te spoelen (methode volgens Beger). Indien geen goede drainage à openbuikbehandeling.


-       acute complicatie tgv aantasting van holle organen zoals perforatie/bloeding


-       obstructie en stuwing door afsluitsteen


Operaties: gesloten drainage middels drains (Beger), laparostomie (verbinding met buitenlucht), lumbotomie (=flanksnede).


 


à Chronische pancreatitis


Etiologie: chronische inflammatoire ontsteking van de pancreas met destructie en fibrosevorming. Oorzaken: langdurig alcoholmisbruik (70%), obstructie papil van Vater door tumor of stenen.


Anamnese: bovenbuikspijn (>90%), gewichtsverlies, malabsorptie, DM (30-40%), steatorroe (30%)


Differentiaal diagnose: pancreascarcinoom, gastritis, UV/UD


Aanvullend onderzoek: X-BOZ laat vaak calcificaties zien. Echo/CT: vergrote pancreaskop met verwijde ductus pancreaticus vaak met cystevorming. Lab: verhoogd amylase en lipase.


Therapie: stop alcohol, kleine frequente vetarme maaltijden, pijnstilling, pancreassupplementen, behandel DM, ERCP met endoprotheseplaatsing en opheffing van vaak aanwezige distale stenose van de ductus choledochus.


Indicaties voor chirurgie: onbehandelbare pijn, recidiverende strictuur van ductus choledochus tgv fibrose, duodenumstenose en pseudocysten >5 cm die pijn en/of mechanische bezwaren geven.


 


à Pancreascarcinoom


Etiologie: risicofactoren zijn roken, overmatig alcohol- en koffiegebruik, DM, chronische pancreatitis. Pathologie: 90% ductale adenocarcinomen, 5% cystadenocarcinomen, 5% anders. Lokatie: 60% kop, 20% papil van Vater, 20% staart.


Anamnese: bij lokalisatie in pancreaskop of papil vaak stille icterus, jeuk en gewichtsverlies. Bij doorgroei pijn. Lokalistie in corpus/cauda vaak asymptomatisch. Tevens vermagering, pijn, icterus, anorexie, malaise, braken, acute pancreatitis, diabetes de novo


Aanvullend onderzoek: trifasische CT, ERCP (double duct sign) met evt brush cytologie/stenting, endoscopische echo met biopt


Therapie: operatie mogelijk indien er geen metastasen zijn en ingroei in de v.porta of de a./v.mesenterica afwezig is; pancreaticoduodenectomie (Whipple); pylorussparende pancreaticoduodenectomie (PPPD) indien geen doorgroei in duodenum of maag. Er is nog geen evident bewijs van effect van radio- en chemotherapie.


Prognose: onbehandeld ca. 3 maanden. Bij radicale resectie 5-jaarsoverleving van <20%. Bij irradicale resectie 5-jaarsoverleving van <5%.
Sowieso nog doen:


Oncologische OK’s: LAR/sigmoidresectie/hemicolectomie/Whipple